Parasympatholytika / Anticholinergika

Definition: Bei den Parasympatholytika handelt es sich um Substanzen, die die Wirkung des Parasympathikus durch Blockade der muskarinischen Acetylcholin-Rezeptoren, aufheben. Somit sind sie kompetitive Antagonisten am M-Rezeptor.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Die Wirkung des Parasympathikus wird durch Acetylcholin, als Transmitter, vermittelt.

→ B) Antagonisten am muskarinischen Acetylcholin-Rezeptor werden somit als Anticholinergika bezeichnet.

59 Effekt von Acetylcholin auf den Parasympathikus und das ZNS

 

Wirkungsmechanismus:

→ I: Bei den muskarinischen Acetylcholinrezeptoren werden 5 Rezeptortypen unterschieden, die eine unterschiedliche Funktion des Parasympathikus innehaben.

→ II: Fast alle anticholinerg wirkenden Substanzen zeigen nur eine geringe Sensitivität für die einzelnen Rezeptorsubtypen, sodass sie durchweg einen ähnlichen Effekt aufweisen.

→ III: Unterschiede bestehen insbesondere in Bezug auf das Zentralnervensystem, da hierbei die quartären Amine (wie z.B. das Ipratropiumbromid) aufgrund ihrer Lipophilie die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren können.

→ IV: Leitsubstanz der Parasympatholytika ist das Atropin, dessen Wirkung vor allem von der Dosis abhängt:

→ 1) 0,5mg: Symptome bei dieser Dosierung sind geringgradige Tachykardie, leichte Mundtrockenheit, reduzierte Schweißsekretion.

→ 2) 1mg: Fühlbare Tachykardie, deutliche Mundtrockenheit, Durst, geringe Pupillenerweiterung.

→ 3) 2mg: Palpitation und Herzrasen, ausgeprägte Mundtrockenheit, deutlich erweiterte Pupillen und verschwommenes Sehen in der Nähe.

→ 4) 5mg: Zusätzlich Ruhelosigkeit, Kopfschmerzen, warme gerötete Haut, Sprechstörungen, Miktionsstörungen, Schluckstörungen sowie verminderte gastrointestinale Peristaltik.

→ 5) > 10mg: Zusätzlich rasender schwacher Puls, scharlachrote Haut, Iris kaum noch sichtbar, ausgeprägt verschwommene Sicht, Erregung, Halluzinationen, Delirium, Ataxie, Koma bis hin zur Atemlähmung.

14 Dosisabhängige Wirkung des Atropins

V: Weitere Substanzen der Parasympatholytika sind u.a. N-Butylscopolamin, Scopolamin, Pirenzepin, Ipratropium und Tiotropium, sowie die in der Parkinson-Therapie eingesetzten Pharmaka wie Bipderiden, Bornaprin, Metixen, Procyclidin etc.

 

Pharmakokinetik:

→ I: Die Pharmakokinetik der Parasympatholytika hängt vor allem von der chemischen Struktur der Substanz ab.

→ 1) Tertiäre Amine: Sie wirken sowohl in der Peripherie als auch im ZNS. Wichtige Vertreter sind Atropin, Scopolamin, Biperiden Oxybutinin etc.

2) Quartäre Amine: (= Substanzen mit quartärem Stickstoff) Bei diesen Stoffen bleibt die Wirkung aufgrund ihrer Lipophilie auf die Peripherie beschränkt (kein Effekt auf das ZNS). Wichtige Vertreter sind u.a. N-Butylscopolamin, Ipratropium, Tioproprium, etc.

→ II: Der Metabolismus der Anticholinergika erfolgt über das Cytochrom P450-System durch die CYP3A4 (z.B. Tiotropiumbromid, Solifenacin, Darifenacin) und die CYP2D6 (z.B. Tolterodin)

→ III: Die Substanzen werden teilweise renal, aber auch biliär eliminiert.

17 Pharmakokinetik der Anticholinergika mit

 

Indikation:

→ I: Lunge: Zur Bronchodilatation bei obstruktiven Ventilationsstörungen wie das Asthma bronchiale und die COPD.

→ II: Herz: Die Parasympatholytika werden insbesondere bei bradykarden Rhythmusstörungen eingesetzt; hierzu zählen u.a.:

→ 1) Sinusbradykardie,

→ 2) Sick-Sinus-Syndrom,

→ 3) Sinusatrial – und

→ 4) Atrioventrikulärer Block.

→ III: Parkinson-Syndrom: Zur Behandlung der Parkinson-Symptomatik werden Biperiden und Trihexyphenidyl substituiert.

→ IV: Auge: Mydriasis zur Darstellung des Augenhintergrundes.

V: Blase: Die Reizblase (= Detrusorhyperaktivität) tritt vorwiegend bei älteren Patienten auf mit imperativem Harndrang, Pollakisurie und geht nicht selten mit einer Dranginkontinenz einher. Therapeutisch haben sich u.a. Darifenacin, Solifenacin, Tolterodin und Trospiumchlorid etabliert.

→ VI: Behandlung der Alkylphosphatvergiftung, ein Insektizid (und chemische Waffe), das die lebensbedrohliche M-Rezeptor-Wirkungen wie Bradykardie, massiver Blutdruckabfall, drastische Bronchokonstriktion und Bronchialsekretion hervorruft.

→ VII: Weitere Indikationen: Sind vor allem

→ 1) Krämpfe und Motilitätsstörungen im Gastrointestinaltrakt sowie

2) Krämpfe und Dyskinesien (insbesondere Koliken) der Gallen- und Harnwege. Hierbei hat sich insbesondere das N-Butylscopolamin in einer Dosierung von 20-40mg i.v. als Spasmolytikum durchgesetzt.

 

Nebenwirkungen: Sie ergeben sich aus der Antagonisierung am muskarinischen Rezeptor und umfassen u.a.:

→ I: Trockene Haut und Schleimhäute vor allem Mundtrockenheit.

→ II: Dyspepsie, Übelkeit, Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus.

→ III: Mydriasis, Akkommodationsstörungen, verschwommenes Sehen und Glaukomanfall.

→ IV: Hautrötung Hitzegefühl, aber auch Schwindel und Benommenheit.

→ V: Tachykardie, Extrasystolen über ventrikuläre Tachykardie bis hin zum Kammerflimmern.

VI: Miktionsstörungen bis hin zum Harnverhalten durch Blockade der Funktion des M. detrusor vesicae.

→ VII: Vor allem im höheren Alter kann es durch Antagonisierung der M-Rezeptoren im ZNS zu Verwirrtheitszuständen mit Halluzinationen und Desorientierung sowie zur Beeinträchtigung kognitiver Funktionen kommen.

 

Kontraindikationen: Sind vor allem:

→ I: Engwinkelglaukom aufgrund eines erhöhten Risikos für die Entwicklung eines Glaukomanfalls.

→ II: Prostatahyperplasie und Harnverhalten.

→ III: Tachykardie bei Hyperthyreose,

→ IV: Schwere Colitis ulcerosa, toxisches Megakolon, paralytischer Ileus, aber auch Obstipation und Darmatonie.

→ V: Weitere Kontraindikationen: Sind u.a.:

→ 1) Myasthenia gravis und

→ 2) Schwangerschaft und Stillzeit für Darifenacin, Solifenacin, Tolterodin und Dihexyphenidyl.

 

Wechselwirkungen:

→ I: Wirkungsverstärkung durch Kombination mit weiteren anticholinerg wirkenden Substanzen wie Antiparkinsonmittel (z.B. Amantadin), tri- und tetrazyklische AntidepressivaAntipsychotika, Chinidin sowie H1-Rezeptor-Antagonisten.

→ II: Die motilitätssteigernde Wirkung (im Gastrointestinaltrakt) der Dopaminantagonisten wie Metoclopramid wird durch M-Rezeptor-Antagonisten deutlich vermindert.

→ III: Wirkungsabschwächung mit Parasympathomimetika.