Akutes Leberversagen / Coma hepaticum

Definition:

→ I: Beim akuten Leberversagen handelt es sich um einen akuten Verlust der Leberfunktionen (einschließlich der Syntheseleistung) ohne vorheriges Vorhandensein einer chronischen Lebererkrankung. Typische Kardinalssymptome sind: 

1) Ikterus,

→ 2) Gerinnungsstörungen und

3) Bewusstseinsstörungen.

→ II: Vergehen zwischen Ikterus und hepatischer Enzephalopathie weniger als 2 Wochen spricht man von einem akuten Leberversagen; bei mehr als 2 Wochen wird von einer subakuten Verlaufsform gesprochen.

 

Epidemiologie: Das akute Leberversagen stellt eine sehr seltene Erkrankung dar; die Inzidenz liegt in Westeuropa bei 1-10 Krankheitsfällen pro 1000000 Einwohner pro Jahr.

 

Ätiologie:

→ I: Virushepatitiden: Hepatitis E (3% der Allgemeinbevölkerung, bis zu 20% bei Schwangeren) > Hepatitis D (2% der Fälle) > Hepatitis B (1%) > Hepatitis A (0,2%) > akute Hepatitis C (sehr selten).

→ II: Andere Virusinfektionen: EBV oder CMV.

→ III: Hepatotoxine:

→ 1) Medikamente: Wie Paracetamol (zumeist im Rahmen eines Suizids), aber auch Cotrimoxazol, MAO-Hemmer, Valproat, Disulfiram, Halothan.

2) Drogen wie Ecstasy u.a.

→ 3) Knollenblätterpilz: (= Amanita phalloides) 6-12 Stunden nach Einnahme des Pilzes manifestieren sich gastrointestinale Beschwerden, gefolgt von einem symptomfreien Intervall, bis sich dann nach 1-3 Tagen das akute Leberversagen mit dramatischer Verschlechterung der Leberwerte aufgrund des Toxins Amantadin ausbildet. Am 3.-5. Tag manifestiert sich das Vollbild des akuten Leberversagens mit Multiorganversagen.

→ 4) Chemikalien wie Tetrachlorkohlenstoff.

→ 5) Andere Ursachen sind z.B. eine akute Schwangerschaftsfettleber, HELLP-Syndrom bei bestehender Schwangerschaft mit Haemolysis, elevated liver-enzymes, low platelets, Morbus Wilson, Schockleber, Budd-Chiari-Syndrom, sinusoidales Obstruktionssyndrom, etc.

 

Klinik: Initial zumeist uncharakteristische Symptome wie allgemeines Krankheitsgefühl sowie epigastrische Beschwerden mit Druckgefühl, Übelkeit und Schmerzen:

→ I: Ikterus (Hyperbilirubinämie), flapping tremor, foetor ex ore (nach roher Leber).

→ II: Hepatische Enzephalopathie mit Somnolenz bis hin zum Koma.

→ III: Hämorrhagische Diathese bis hin zur disseminierten intravasalen Koagulopathie.

→ IV: Arterielle Hypotonie durch Vasodilatation,

→ V: Hyperventilation infolge einer erhöhten Ammoniak-Konzentration. 

→ VI: Krankheitsverlauf: Man unterscheidet verschiedene Verlaufsformen anhand des zeitlichen Auftretens der Enzephalopathie (nach Funktionsausfall):

1) Fulminanter Verlauf: Hepatische Enzephalopathie tritt in den ersten 7 Tagen nach Funktionsausfall auf.

→ 2) Akuter Verlauf: 8-28 Tage,

→ 3) Subakuter Verlauf: > 4 Wochen.

 

Komplikationen:

→ I: Magen-Darm-Blutungen.

II: Nierenfunktionsstörungen bis hin zum Nierenversagen.

→ III: Hypoglykämie aufgrund einer verminderten Glukoneogenese, 

IV: Hirnödem (zusammen mit der hepatischen Enzephalopathie) stellen die häufigste Todesursache dar.

→ V: Pulmonale Komplikationen: Mit Hypoxämie, Entwicklung eines funktionellen Rechts-Links-Shunts im Sinne eines hepatopulmonalen Syndroms, bronchopulmonalen Infekten insbesondere der Pneumonie bis hin zum ARDS-Bild.

→ VI: Harnwegsinfekte, metabolische Alkalose (durch Versagen der hepatischen Harnstoffsynthese und konsekutiver Akkummulation der Harnstoffvorläufer Bikarbonat und Ammonium) und nicht zuletzt eine Sepsis.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung mit Exploration von möglichen Toxinen, Vorerkrankungen sowie typisches klinisches Beschwerdebild mit Ikterus, etc.

→ II: Labor:

→ 1) Leberwerte: Erhöhung der Transaminasen GPT und GOT, des Bilirubins und des Ammoniaks.

→ 2) Gerinnung: Quick < 20%, Verminderung der Gerinnungsfaktoren insbesondere II, VII, IX und X, Thrombozytopenie.

→ 3) Abnahme der Lebersynthese-Parameter insbesondere Faktor V, AT-III und Cholinesterase, etc.

→ 4) Weiter Laborwerte: Hypokaliämie, Hypoglykämie, respiratorische Alkalose.

 

Therapie: Frühzeitige Vorstellung bei einem Transplantationszentrum. 

I: Allgemeine Maßnahmen:

→ 1) Intensivmedizinische Überwachung, Substitution von H2O, Elektrolyten, Glucose und Gerinnungsfaktoren wie fresh-frozen-plasma, AT-Substitution auf > 50% des Sollwertes, Quick > 20%, 

→ 2) Prophylaxe eines Leberkomas mit Eiweißkarenz, hohen Darmeinläufen, Gabe von Lactulose und Neomycin zur Verminderung der Ammoniak-bildenden Darmflora.

3) Ulkusprophylaxe mittels Ranitidin, senkt zusätzlich den Hirndruck.

→ 4) Parenterale Ernährung.

II: Kausale Therapie:

→ 1) Bei Schwangerschaft-assoziiertem Leberversagen Schwangerschaftsabbruch,

→ 2) Ein durch Paracetamol verursachtes Leberversagen wird durch hochdosierte Gabe von Acetylcystein (bis 300mg/kg/KG) therapiert.

670 Intravenöse Therapie der Paracetamol Intoxikation mit ACC

→ 3) Ein Vergiftung durch das Gift des Knollenblätterpilzes, Amantadin, wird mittels Penicillin (1 Mil. IE/kgKG) + Silibinin (hemmt die Giftaufnahme der Leber) behandelt. 

→ 4) Weitere Entgiftungsmaßnahmen sind Magenspülung, hoher Darmeinlauf, focierte Diurese, Kohleperfusion und Plasmapherese.

→ 5) Bei fulminanter Hepatitis B ist eine antivirale Therapie indiziert.

 

Klinisch-relevant: Beim akuten Leberversagen sind folgende Substanzen kontraindiziert:

→ A) Eiweiß (AS),

→ B) Fruktose,

→ C) Kortikosteroide und

→ D) Benzodiazepine.

 

→  III: Therapie des Hirnödems:

→ 1) Oberkörperhochlagerung 45°, 

→ 2) Gabe von hyperosmolaren Mannitol,

3) Hochhalten des arteriellen Mitteldrucks > 50mmHg als der Hirndruck,

→ 4) Hyperoxygenierung mit pCO2 zwischen 30-35mmHg.

IV: Lebertransplantation: Hierbei ist ein frühzeitige Vorstellung des Patienten wichtig:

→ 1) Bei potenziell reversiblem Leberversagen kann ein temporärer Leberersatz mittels AOPLT (= auxiliär-orthotrope-partielle-Lebertransplantation mit Ersatz des linken Leberlappens durch einen Spender) erfolgen.

→ 2) Zur Überbrückung bis zur Transplantation besteht die Möglichkeit der extrakoporalen Detoxikation mittels Promotheus oder MARS (= molecular-absorbent-recirculating-System).

669 Kriterien zur Indikationsstellung der Lebentransplantation bei ALV

 

Prognose: Die Letalität liegt beim akuten Leberversagen bei bis zu 70% der Fälle: 

→ I: Die Prognose ist insbesondere von nachfolgenden Faktoren abhängig: 

→ 1) Alter,

2) Vorerkrankungen,

→ 3) Der Ursache des akuten Leberversagens sowie

4) Der Verlaufsform; die fulminante Form weist eine bessere Prognose auf als die subakute.

II: Prognostisch günstig sind:

→ 1) Milde Form der hepatischen Enzephalopathie (Stadium I/II),

→ 2) Abfall des Hepatozyten-Wachstumfaktors

→ 3) Anstieg des Alpha-Fetoproteins.

 4) Die Betroffenen sterben meist an den Folgen des Hirnödems.