Orthostatische Hypotonie / OH

Definition:

→ I: Die orthostatische Hypotonie ist definiert als deutlicher Blutdruckabfall von RR systolisch > 20mmHg bzw.  RR diastolisch > 10mmHg nach Lagewechsel (z.B. vom Liegen zum Stehen) innerhalb eines Zeitraumes von 3 Minuten.

→ II: Häufig zeigt sich sich eine klinische Symptomatik der zerebralen Minderperfusion; jedoch kann sie auch gänzlich fehlen.

 

Epidemiologie:

→ I: Die orthostatische Dysregulation tritt überwiegend im höheren Lebensalter auf.

II: Bei 25% der über 65. jährigen manifestiert sich eine orthostatische Dysregulation.

 

Pathophysiologie: Beim Gesunden verändert sich bei Lageänderung; der systolische Blutdruck sinkt um 10mmHg, der diastolische RR steigt um ca. 5mmHg und die Herzfrequenz steigt um etwa 5-20 Schläge/min.

→ I: Zur Sicherstellung der Kreislaufregulation muss bei orthostatischer Belastung ein ausreichend hoher Perfusionsdruck bestehen.

→ II: Bei Lagewechsel des Körpers manifesiert sich eine Blutvolumenverschiebung von bis zu 1000 ml in die Kapazitätsgefäße der Beine und des Spanchnikusgebietes und wird dem Kreislauf entzogen.

III: Folge ist eine über die Barorezeptoren vermittelte gegenregulatorische Antwort des Sympathikus. Hierzu zählen:

→ 1) Steigerung der Herzfrequenz, 

2) Konstriktion der Widerstandsgefäße und

→ 3) Tonuserhöhung der venösen Kapazitätsgefäße.

IV: Ursache ist die rasche Noradrenalinfreisetzung, gefolgt von einer ADH-Sekretion und Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.

V: Greifen die Gegenregulationsmechanismen nicht bzw. sind sie insuffizient, entwickelt sich ein orthostatischer Blutdruckabfall. Der Ruheblutdruck des Patienten kann unabhängig von der orthostatischen Hypotonie hypo-, normo- oder hyperton sein.

 

Ätiologie: Je nach dem Pathomechanismus unterscheidet man zwischen verschiedenen Reaktionsformen:

→ I: Asympathikotone orthostatische Hypotonie: (= autonom-neurogen) Hierbei besteht eine unzureichende bzw. fehlende Aktivierung des Sympathikus mit Verlust der Vasokonstriktion bzw. des Anstiegs der Herzfrequenz (systol. RR > 20mmHg; diastol. RR > 10mmHg, Herzfrequenz konstant evtl. erniedrigt).

523 Ursachen für die Entwicklung asympathikotoner orthostatischer Dysregulation

 → II: Orthostatische Intoleranz: Es handelt sich um eine autonome (neurogene) Dysfunktion und ist durch einen ausgeprägten Herzfrequenz-Anstieg > 30/min bei konstantem Blutdruck charakterisiert.

→ III: Sympatikotone orthostatische Hypotonie: (= Nicht autonom-neurogen) Hierbei kommt es zum systolische und diastolischen Blutdruckabfall > 20mmHg sowie zu einer Herzfrequenzsteigerung > 16 Schläge/min, zumeist infolge einer zentralen Hypovolämie trotz umfangreicher Sympathikusaktivierung.

524 Ursachen der sympathikotonen orthostatischen Hypotonie

 

Klinisch-relevant:

Vasovagale Dysfunktion: Sie stellt eine Sonderform der orthostatischen Hypotonie mit Blutdruckabfall, Bradykardie bis hin zur Asystolie aufgrund einer zerebralen Minderperfusion (Bewusstlosigkeit und Kollaps) dar. Ursache ist ein neurokardiogener Mechanismus mit konsekutiv verminderter diastolischer Kammerfüllung infolge einer ausgeprägten Orthostasereaktion (häufig bei Hypovolämie und/oder  Alkoholgenuss). Folge ist eine Hyperaktivität der Mechanorezeptoren des Herzen, die zu einer Vasodilatation und Bradykardie führen.

 

Klinik:

→ I: Die Symptome treten plötzlich bei Lagewechsel, insbesondere vom Liegen zum Stehen, längerem Bücken, Hocken und nach voluminösen Mahlzeiten zumeist mit Alkohlgenuss auf.

→ II: Charakteristische präkollaptische Symptome sind u.a.:

→ 1) Allgemeine Symptome: Innere Unruhe, Schweißausbruch, Blässe, Kältegefühl, Akrozyanose und Übelkeit.

→ 2) Kardiale Symptome: Wie Beklemmungsgefühl, Herzrasen und Palpitation.

→ 3) Neurologische Symptome: Mit Leeregefühl im Kopf, Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrensausen, Gangunsicherheit, verschwommenes Sehen, Flimmersehen, Tunnelblick bis hin zur Bewusstlosigkeit.

→ III: Orthostatische Hypotonien vom asympathikotonen Typ insbesondere infolge einer neurologischen Erkrankung haben häufig einen chronisch-progredienten, therapeutisch schwer korrigierbaren klinischen Verlauf.

 

Klinisch relevant: Der akute Bewusstseinsverlust weist nicht immer eine präkollaptische Symptomatik auf, sodass es zu unerwarteten Stürzen mit Verletzungen (= Sturzsynkopen) kommen kann.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:

→ 1) Eruierung charakteristischer klinischer Symptome, die insbesondere morgens und bei Lagewechsel etc. auftreten.

→ 2) Medikamentenanamnese: Wie Antihypertensiva, Antidepressiva, Sedativa, Insulin.

→ 3) Körperliche Untersuchung:

→ A) Inspektion: Wegweisende Symptome für eine neurologische Erkrankung sind u.a. ataktischer Gang, Rigor, Tremor, Muskelschwäche, Dysarthrie etc.

B) Zeichen einer vegetativen bzw. endokrinen Störung mit Hyperhidrosis, Hyperpigmentierung oder Nachweis einer Struma.

→ C) Abklärung des Hydratationszustands und des Venenstatus.

II: Schellong-Test:

→ 1) Stellt die wichtige Diagnosemaßnahme dar. Nach einer 10-minütigen Liegephase, in der insgesamt 3x RR und Herzfrequenz bestimmt werden, schließt sich eine 7-10-minütige Stehphase an, bei der in 1-minütigen Intervallen RR und Puls bestimmt werden. Anschließend legt sich der Patient wieder hin und der RR und Puls werden erneut gemessen.

→ 2) Auswertung:

→ A) Physiologisch: Ist ein Blutdruckabfall von 5-10mmHg bei konstantem diastolischem RR und einer Herzfrequenzsteigerung 10-20/min.

→ B) Pathologisch: Der systolische RR fällt um > 20-30mmHg (bzw. ein systolischer RR < 90mmHg) und der diastolische RR > 10-15mmHg ab. Bei der sympathikotonen Form manifestiert sich ein Herzfrequenzanstieg bei der asympathikotonen – bleibt dieser aus. Von einem orthostatischen Syndrom wird bei gleichzeitigem Auftreten einer orthostatischen Hypotension und klinischen Symptomen einer Prä-(Synkope) gesprochen. 

→ III: 24h-Blutdruckmessung,

→ IV: Labor: Mit Bestimmung des Blutzuckerspiegels, der Elektrolyte, TSH, T3,T4 sowie des Serumnoradrenalins.

 

Differenzialdiagnose: Von der orthostatischen Hypotonie sind folgende Erkrankungen abzugrenzen:

I: Internistische Erkrankungen: Wie metabolische Entgleisungen z.B. Ketoazidose, hyperosmolares Koma, Elektrolytentgleisungen, Hypoglykämie, Hyperventilation etc.

→ II: Neurologische Erkrankungen: Vor allem spezifische Migräneformen wie die Basilarismigräne, Schwindelattacken anderer Genese, Epilepsie, Transitorische-ischämische Attacke (TIA), Drop attacks (= Sturzanfall: Plötzlicher Verlust des Muskeltonus infolge einer vertebrobasilären Insuffizienz ohne Bewusstseinsverlust) etc.

III: Psychiatrischen Störungen: Wie Somatisierungsstörungen, Katalepsie mit plötzlichem Verlust des Muskeltonus aufgrund von psychischen Extremsituationen.

 

Therapie:

→ I: Allgemeinmaßnahmen:

→ 1) Wenn möglich Absetzten der Medikamente (z.B. Antidepressiva, Neuroleptika, Diuretika, Antihypertensiva etc.), die eine orthostatische Hypotonie induzieren.

→ 2) Vermehrte Kochsalz-Zufuhr (3,5mg Na/d = 150mmol), ausreichende Flüssigkeitszufuhr 2-3l.

→ 3) Sport: Radfahren, Schwimmen zum Training der Gefäßregulation, aber auch Bürstmassagen und Kneipp-Anwendungen.

→ 4) Postprandiale Hypotonie: Einnahme mehrerer kleiner Mahlzeiten, Vermeiden von Alkohol, Kaffee nach den Mahlzeiten. 

→ 5) Weitere Maßnahmen: Sind u.a. langsames Aufstehen, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper (10-30°), Kompressionsstrumpfhosen, Vermeiden stressauslösender Situationen, etc.

II: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Sie ist bei Versagen der konservativen Behandlung indiziert. Hierbei haben sich insbesondere folgende vasokonstriktive Substanzen (Sympathomimetika) etabliert:

→ A) Midodrin: Nebenwirkungen sind innere Unruhe, Tremor, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris bei KHK, Miktionsstörungen bei Prostatahyperplasie und

→ B) Etilefrin: Typische NW sind innere Unruhe, Tremor, Schlafstörungen, Schwindel, GIT-Beschwerden, Tachykardie, Angina pectoris, ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, etc.

→ 2) Beide Substanzen werden insbesondere bei der asympathikotonen orthostatischen Hypotonie verabreicht.

525 Wichtige Sympathomimetika bei der Behandlung der orthostatischen Hypotonie

3) Gegebenenfalls kann auch Fludrocortison (= Mineralkortikoid) zur Na+ und Wasserretention appliziert werden. Nebenwirkungen sind u.a. Hypokaliämie, Gewichtszunahme und Ödembildung.

526 Wichtiges Mineralkortikoid in der Therapie der orthostatischen Hypotonie

  Prognose:

→ I: Sympathikotone orthostatische Hypotonien weisen eine gute Prognose auf.

→ II: Währenddessen stellt die asympathikotone Form eine ernste Prognose dar.