Hypophysenvorderlappeninsuffizienz / Hypopituitarismus /Panhypopituitarismus

Definition: Bei der HVL-Insuffizienz handelt es sich um einen partiellen oder totalen Funktionsausfall der Hypophyse infolge einer verminderten/fehlenden Sekretion adenotroper Hormone.

Ätiologie: Ursachen für die Entstehung eines Hypopituitarismus sind u.a.:

→ I: Tumorös: Raumforderungen wie Hypophysenadenome, Kraniopharyngeome (entwickelt sich aus Restzellen der Rathke-Tasche), Meningeome oder Metastasen.

→ II: Traumatisch: Traumen im Bereich der Hypophyse, Operationen, Bestrahlung.

→ III: Vaskulär: Wichtig zu erwähnen, ist das Sheehan-Syndrom, welches nur noch selten auftritt. Hierbei entwickelt sich eine Hypophysenvorderlappeninsuffizienz infolge eines ausgeprägten postpartalen Blutverlustes mit anschließender Nekrosebildung. Aber auch beim A. carotis Aneurysma und der Arteriitis temporalis (Horton)

→ IV: Entzündlich: Autoimmunhypophysitis (tritt charakteristischweise in der 2. SS-Hälfte auf mit lymphozytären Infiltrationen), granulomatöse Systemerkrankungen wie Sarkoidose, Wegener-Granulomatose und TBC.

→ V) Weitere Ursachen: Sind u.a. Amyloidose, Hämochromatose oder post chirurgisch.

 

Klassifikation:

→ I: In:

 → 1) Primäre HVL-Insuffizienz: Hierbei sind die Zellen der Hypophyse selbst betroffen. 

→ 2) Sekundäre HVL-Insuffizienz:  Durch Störungen bzw. Kompression des Hypothalamus oder des Hypophysenstiels. 

→ II: Nach ihrem Funktionsausfall:

→ 1) Partielle HVL-Insuffizienz: Mit Störung der Sekretion einer oder mehrerer HVL-Hormone.

→ 2) Komplette HVL-Insuffizienz: Mit Beeinträchtigung aller Hypophysenvorderlappen-Hormone (GH, LH, FSH, TSH, ACTH, PRL) = Panhypopituitarismus.

289 Hypothalamus Hypophysen System

 

Klinisch-relevant: Besteht der Übergang von einer partieller - in eine komplette HVL-Insuffizienz fallen die Hormone in folgender Reihenfolge aus: Beginnend mit GH → Gonadotropine (FSH, LH) → TSH → ACTH. Prolaktin fällt nur selten aus.

 

Klinik: Die klinische Symptomatik ist abhängig vom Ausfall des Hormons sowie vom Zeitpunkt (Präbubertät/Postpubertät):

→ I: Partieller Ausfall:

→ 1) STH-Ausfall:

→ A) Manifestiert sich vor der Pubertät eine STH-Sekretionsstörung, entwickelt sich ein hypophsärer Minderwuchs bei normalen Körperproportionen und Intelligenz.

→ B) Im Erwachsenenalter bilden sich Symptome wie abdominale Fetteinlagerung, erhöhtes Arteriosklerose-Risiko (LDL erhöht, HDL erniedrigt), Abnahme der Muskelmasse, verminderte psychische Belastbarkeit sowie Adynamie aus.

→ 2) TSH-Ausfall: Ausbildung einer sekundären Hypothyreose mit u.a. trockener teigiger kalter Haut, Kälteempfindlichkeit, psychomotorischer Verlangsamung und periorbitalem Ödem.

3) ACTH-Ausfall: Manifestation einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz und konsekutiven klinischen Zeichen wie frühzeitige Ermüdbarkeit, Adynamie, Gewichtsverlust, Pigmentstörungen (wächserner Blässe), Hypotonie und Hypoglykämie.

→ 4) Gonadotropin-Ausfall:

→ A) Präpubertär manifestiert sich eine ausbleibende Geschlechtsreife (= Eunuchoidismus = Kallman-Syndrom) und

B) Postpubertär sind klassische Symptome Zyklusstörungen, sekundäre Amenorrhoe, Libido- und Potenzstörungen (Hypogonadismus) sowie der Verlust der Achsel- und lateralen Augenbraunbehaarung.

 

Klinisch-relevant: Frühsymptome des Sheehan-Syndroms sind Agalaktie, sekundäre Amenorrhoe und Verlust der sekundären Behaarung. Die Symptome können sich z.T. erst nach Jahren manifestieren.

 

II: Kompletter Ausfall: Charakteristische klinische Symptome des Hypopituitarismus sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, trockene kühle dünne Haut. Aufgrund des ACTH-Mangels zeigt sich eine alablasterfarbene Haut, Verlust der sekundären Schambehaarung, evtil. Ausbleiben der Bartbehaarung, sowie das Auftreten einer Hypotonie und Hypoglykämie.

 

Klinisch-relevant: Panhypopituitarismus: Auftreten der 7As:

I: Gonadotropin bedingt: Verlust der Achsel- und der lateralen Augenbraunbehaarung (= Herthoge-Zeichen), Amenorrhoe, Agalaktie.

II: TSH-beding: Apathie,

→ III: MSH-bedingt: Alablastäre blasse Haut.

→ IV: ATCH-bedingt: Adynamie.

→ III: Weitere Symptome: Im Zusammenhang mit Raumforderungen manifestieren im weiteren Krankheitsverlauf Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle.

288 Organmanifestation der Hypophyseninsuffizienz

 

Komplikation: Ist das sich unter Stresssituationen (Infektionen, Operationen) entwickelnde hypophysäres Koma bei Dekompensation einer chronischen HVL-Insuffizienz.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung.

II: Labor:

→ 1) Verminderung der peripheren Hormone wie fT3, fT4, Cortisol, Östradiol, Testosteron.

→ 2) Erniedrigung der basalen Hypophysenhormon-Konzentrationen für FSH, LH, TSH, ACTH.

III: Endokriner Stimulationstest:

→ 1) Somatotrope Funktion: Nach Gabe von GHRH oder im Insulin-Hypoglykämie-Test unzureichender Anstieg von IGF-1 und GH.

→ 2) Gonadotrope Funktion: LH und FSH basal sowie Östradiol und Testosteron nach Gabe von LHRH erniedrigt.

3) Thyreotrope Funktion: Nach Gabe von TRH unzureichender Anstieg von TSH und T3/T4.

4) Kortikotrope Funktion: ACTH und Cortisol basal erniedrigt und nach Gabe von CRH bzw. im Insulin-Hypoglykämie-Test unzureichender Konzentrationsanstieg.

→ 5) Laktotrope Funktionsüberprüfung durch Gabe von TRH, die beim Panhypopituitarismus durch erniedrigte Prolaktin-Konzentrationen auffällt.

→ IV: CT/MRT: Zur Tumorsuche.

 

→ Klinisch-relevant: 

→ A) Bei hypothalamischen Prozessen ist das Prolaktin aufgrund der Beeinträchtigung des Prolaktin-inhibiting-factor (= Dopamin) eher erhöht.

→ B) Ein normaler TSH-Wert schließt eine sekundäre Hypothyreose bzw. eine Störung der thyreotropen Funktion nicht aus, sodass bei Verdacht auf HVL-Insuffizienz auch immer die fT4 Konzentration mitbestimmt werden sollte.

 

Differenzialdiagnose: Von der HVL-Insuffizienz abzugrenzen sind:

→ I: Polyglanduläres Autoimmun-Syndrom: Auch hier zeigen sich endokrine Funktionsverluste, jedoch sind meist die NNR (Nebennierenrindeninsuffizienz) und die Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoditis) betroffen.

→ II: Essstörungen: Bei der Anorexia nervosa bildet sich zumeist auch ein Hypogonadismus aus, jedoch ohne Verlust der sekundären Behaarung.

 

Therapie:

→ I: Medikamentös: Gabe der fehlenden adenotropen Hormone.

→ 1) ACTH-Mangel: Gabe von Hydrocortisol 20-30mg/d, wobei 2/3 der Dosis morgens, der Rest über den Tag verteilt verabreicht wird (20mg-5mg-5mg). Kontrollparameter sind der Blutdruck und die Serumnatrium-Konzentration.

→ 2) GH-Mangel: Applikation eines synthetisch-hergestellten humanen GH mit einer Initialdosis von 0,15-0,3mg/d bis zu einer Maximaldosis von 1mg/d. Kontrolle des IGF-1-Wertes und des Befindens.

→ 3) Gonadotroper Mangel:

→ A) Männer: 250mg Testosteron i.m. alle 3-4 Wochen bzw. 1000mg alle 3 Monate.

→ B) Frauen: Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate unter gynäkologischer Kontrolle. Kontrollparameter sind Serumtestosteron, sekundäre Geschlechtsmerkmale, Libido und Potenz.

→ 4) TSH-Mangel: Substitutionstherapie mit L-Thyroxin. Einschleichende Anfangsdosis von 50µg/d, schrittweise Aufdosierung um 25-50µg/d auf eine Zieldosis von 100-150µg/d. Kontrollparameter ist das fT4.

 

Klinisch-relevant: Die mittlere Tagesdosis von Hydrocortison muss in Belastungssituationen deutlich erhöht (5-10fache) erhöht werden, um die Ausbildung einer Addison-Krise zu vermeiden.

 

II: Operativ: Bei Tumoren erfolgt eine operative Therapie oder evtl. eine Bestrahlung mit anschließender Hormonsubstitution.