Insulinom

Definition: Beim Insulinom handelt es sich meist um eine benigne Neoplasie der endokrinen Pankreas-B-Zellen mit autonomer Bildung von Insulin (in 50% der Fälle produziert der Tumor auch andere Hormone wie Somatostatin oder pankreatisches Polypeptid, etc.). Es ist der häufigste Tumor des endokrinen Pankreas (gefolgt vom Gastrinom).

Epidemiologie: Das Insulinom weist einen Manifestationsgipfel zwischen dem 30.-50. Lebensjahr auf (kann sich aber auch in jedem anderen Alter manfestieren), wobei beide Geschlechter gleichsam betroffen sind.

→ I: In > 90% der Fälle ist der Tumor gutartig, solitär und gut abgrenzbar; der Knoten hat zumeist einen Durchmesser < als 2cm.

→ II: In 10% finden man multiple Adenome (eine extrapankreatische Lokalisation stellt jedoch eine Rarität dar).

 III: In 10% handelt es sich um einen malignen Tumor.

→ IV: Insulinome treten auch im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN I) auf.

 

Klinik: Der Hyperinsulinismus mit stark erniedrigten Blutzuckerwerten ist das Leitsymptom der Erkrankung:

→ I: Allgemein: Durch die unkontrollierte, vom Blutzucker unabhängige Insulinausschüttung bilden sich rezidiverende hypoglykämische Nüchternzustände, Heißhungerattacken sowie vegetative Symptome aus.

II: Whipple-Trias: Durch Nahrungskarenz verursachte Spontanhypoglykämie mit innerer Unruhe, Muskelzittern, Schwitzen und Tachykardie, die sich prompt nach Glukosegabe bessert.

III: Autonome Symptome: Wie Schwitzen, Hitzegefühl, Zittern, Palpitationen, Tachykardien, Angst und Schwäche.

→ IV: Ein weiteres wichtiges Symptom des Insulinoms ist die Insulinmast, bei der es zum Übergewicht durch vermehrte Zufuhr leicht-aufschließbarer Kohlenhydrate kommt.

→ V: Neuroglukopenische Symptome: Im weiteren Krankheitsverlauf treten Symptome (verursacht durch die Unterversorgung des Gehirns mit Glukose) wie Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit bis Aggressivität, Verwirrtheit (vor allem auch Psychosen), Amnesie, Parästhesien, Hemiplegie, Aphasie, epileptische Krampfanfälle, Vigilanzstörungen, etc. bis hin zur Bewusstlosigkeit und Tod auf.

666 Klinische Symptome des Insulinoms

 

Klinisch-relevant: Nahezu jedes neuropsychiatrische Krankheitsbild kann durch die mit dem Insulinom einhergehende Neuroglykopenie vorgetäuscht werden. Charakteristischerweise stellt sich nach oral oder intravenöser Applikation von Glukose eine Besserung der Symptomatik ein.

 

Diagnose:

→ I: Einfaches und sicheres Untersuchungsverfahren ist der Fastentest. Hierbei wird unter klinischen Bedingungen eine 48.-(72.)-stündige Nahrungskarenz durchgeführt unter engmaschiger Kontrollen:

→ 1) Des Blutzuckerspiegels,

→ 2) Der Insulinkonzentration und

→ 3) Des C-Peptids.

Der Test ist positiv, wenn ein Butzuckerabfall bei gleichzeitiger Zunahme der Insulinkonzentration eruierbar ist. Hiermit wird nämlich die autonome von der Blutzuckerkonzentration unabhängige und beweisende Insulinsekretion demonstriert.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Die Bestimmung des C-Peptids dient zur Abgrenzung einer externen Insulinzufuhr im Sinne einer Hypoglycaemia factitia (es zeigt sich eine hohe Serum-Insulinkonzentration bei niedrigem C-Peptid).

→ B) Normalerweise sollte der BZ nicht < 45mg/dl (2,5 mmol/l) fallen.

→ C) Bei Zeichen einer Hypoglykämie oder BZ- Abfall < 45mg/dl (< 2,5mmol/l), wird der Fastentest sofort abgebrochen.

 

II: Beim Insulinom fehlt die physiologische Insulinsuppression durch einen BZ-Abfall. Klinisches Korrelat ist ein erhöhter Insulin/Gucose-Quotienten > 0,3 µU/ml.

III: Bildgebende Verfahren: Sie dienen der genauen Tumorlokalisation; Standardverfahren sind u.a. Sonographie, Endosonographie, One-Stop-Shop-MRT (mit MRCP und Angio-MRT), PET-CT. Ultima ratio ist eine perkutane-transhepatische-Pfortaderkatheterisierung mit selektiver Insulinbestimmung.

 

→ Differenzialdiagnose: Vom Insulinom müssen v.a. Hypoglykämien anderer Genese abgegrenzt werden; hierzu zählen u.a.:

→ I: Lebererkrankungen wie z.B. fulminante Hepatitis, Endstadium einer Leberzirrhose, Metastasenleber (Störungen der Glykogenolyse oder verminderte Aktivität der hepatischen Glukose-6-Phosphatase, etc.).

→ II: Alkoholhypoglykämie: 6-8 Stunden nach Alkoholexzess durch Hemmung der hepatischen Glukoneogenese aufgrund des Ethanols.

→ III: Inadäquate exogene Insulingabe mit Entwicklung einer Hypoglycaemia factitia in suizidaler Absicht oder im Rahmen eines Münchhausen-Syndroms.

→ IV: Spätdumping mit Hypoglykämie 1,5-2 Stunden postprandial durch die raschen Kohlenhydratresorption mit konsekutiver überschießender Insulinsekretion. 

 

Therapie:

→ I: Operative Therapie:

→ 1) Die einzige kausale Therapie ist die Operation, bei der primär der Pankreas sorgfältig freigelegt und sonographisch nochmals in toto dargestellt wird.

→ 2) Anschließend erfolgt die meist mögliche Enukleation des Adenoms.

→ 3) Bei Malignität wird eine R0-Resektion unter Mitnahme des Lymphabflussgebietes angestrebt.

 → 4) Ist eine R0-Resektion aufgrund einer ausgedehnten Tumorausbreitung nicht möglich, sollte jedoch palliativ eine Tumorresektion erfolgen.

 

Klinisch-relevant: Präoperativ und bei Inoperabilität wird eine Hemmung der Insulinsekretion durch Diazoxid oder Octreotid (nur bei den ganuläre Insulinomen möglich) erreicht.

 

II: Palliativtherapie bei Metastasen:

→ 1) Lokale Zerstörung

 2) Chemotherapie mit 5-Floururacil und Streptozotocin,

 3) Radionukleotid-Therapie bei Somatostatin exprimierenden Tumoren.

 4) Sunitinib ist ein Tyrosinkinase-Hemmer und verlängert die Überlebensdauer.