Sekundäre Hypothyreose / Tertiäre Hypothyreose

Definition:

→ I: Sekundäre Hypothyreose: Bei dieser Form manifestiert sich eine Störung der thyreotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens im Rahmen einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bei intakter Schilddrüse. Zudem existiert ein familiär auftretender TSH-Mangel, der durch das Fehlen des Transkriptionsfaktors PIT-1 oder dessen Vorläufers PROP-1 verursacht wird. 

→ II: Tertiäre Hypothyreose: Es handelt sich um eine hypothalamisch-bedingte Hypothyreose mit Insuffizienz des Hypothalamus und konsekutivem TRH-Mangel.

 

Epidemiologie: Die sekundäre Hypothyreose ist selten; die tertiäre stellt eine Rarität dar.

 

Ätiopathogenese:

→ I: Sekundäre Hypothyreose:

1) Ursachen sind vor allem:

→ A) Verdrängung der TSH-produzierenden Zellen durch einen Hypophysentumor (meist Adenome).

→ B) Zustand nach Hypophysektomie und Hypophysenbestrahlung, sowie

→ C) Zustand nach Schädel-Hirn-Traumata.

→ 2) Charakteristischerweise fehlt bei intaktem Hypothalamus die TSH-Produktion der Hypophyse. In der Folge manifestiert sich ein TRH-Anstieg, der mit einem Prolaktinanstieg einhergeht.

→ II: Tertiäre Hypothyreose: Sehr seltene Hypothyreoseform bedingt u.a. durch z.B. tumoröse Prozesse oder einen kongenitalen Anlagedefekt der Kerngebiete der TRH-Produktion. Folge ist eine Erniedrigung der TSH- und der Schilddrüsenhormonproduktion.

479 Schematische Darstellung der primären   sekundären Hypothyreose

 

Klinik:

→ I: Die klinischen Symptome gleichen denen der primären Hypothyreose, nur entwickeln sie sich meist langsamer und erreichen das Symptom-Ausmaß nicht.

→ II: Evtl. können sich klinisch im Zuge der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz weitere Hormonproduktionsstörungen (z.B. ACTH) herauskristallisieren.

→ III: Symptome der Hypothyreose sind:

→ 1) Psychomotorisch: Müdigkeit, Somnolenz, psychomotorische Verlangsamung, Muskelschwäche.

→ 2) Vegetativ: Hypothermie, Kälteintoleranz, Hypotonie (mit diastolischer Hypertonie), Bradykardie, Obstipation und Hypoventilation.

3) Psychische Störungen: Geistige Retardierung, Gedächtnisstörungen, depressive Verstimmung.

→ 4) Weitere Symptme: Sind Gewichtszunahme, Gesichtsödem (periokulär), Myxödem (durch Einlagerung von Glykosaminoglykane hervorgerufenes, nicht-eindrückbares Ödem), schuppige, teigige, bleich-gelbliche Haut, trockene Haare, evtl. Haarverlust, Menstruationsstörungen, Infertilität, erhöhte Abortrate etc.

 

Komplikationen:

→ I: Sehr selten isoliertes Myxödemkoma,

→ II: Häufiger hypophysäres Koma bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz.

 

Diagnose: Die Diagnose wird klinisch bzw. laborchemisch gestellt.

→ I: Labor:

→ 1) TSH erniedrigt (untere Normbereich); fT3/fT4 auch erniedrigt.

→ 2) Thyreotroper Funktionstest: Bei der sekundären Hypothyreose findet nach Gabe von TRH kein ausreichender (fehlender) Anstieg von TSH und der SD-Hormone statt.

→ II: CT/MRT: Zur Tumorsuche bzw. zum Ausschluss eines Empty-Sella-Syndroms (= Es handelt sich um eine Erweiterung des Subarachnoidalraumes infolge einer hernienartigen, liquorgefüllten Aussackung, die in die Sella turcica hineinreicht. In der Folge kann sich durch Kompression eine HVL Insuffizienz entwickeln).

 

Differenzialdiagnose: Von der sekundären - bzw. tertiären Hypothyreose müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Depression,

→ II: Demenz,

→ III: Herzinsuffizienz anderer Genese.

 

Therapie:

→ I: Die Behandlung erfolgt wie bei der primären Hypothyreose mit L-Thyroxin.

→ II: Gerade bei älteren Patienten ist, aufgrund der kardiovaskulären Komplikationen (wie Herzrhythmusstörungen, KHK und Myokardinfarkt), eine einschleichende Dosierung von 12,5-25µg/d morgens und anschließend eine schrittweise Steigerung alle 1-2 Wochen auf eine Erhaltungsdosis von 75-150µg/d indiziert.

 

Klinisch-relevant: 

→ A) Vor einer L-Thyroxin-Therapie der sekundären Hypothyreose ist der Ausschluss einer Nebenniereninsuffizienz obligat.

→ B) Da TSH als Kontrollparameter für die medikamentöse Einstellung nicht herangezogen werden kann, orientiert sich Behandlung an der fT4-Konzentration (sollte im mittleren Normbereich liegen).

 

Prognose: Sie richtet sich nach der Grunderkrankung. Bei frühzeitiger adäquater Therapie sollten Spätkomplikationen wie Arteriosklerose und Herzinsuffizienz vermieden werden.