Frontotemporale Demenz / Frontotemporale Lobärdegeneration / Morbus Pick

Definition:

→ I: Bei der frontotemporalen Demenz handelt es sich um eine heterogene Gruppe von klinischen Syndromen, die sich durch neurodegenerative Prozesse der Neokortex, insbesondere der anterioren Anteile des Frontalhirns und des Temporallappens, charakterisieren.

→ II: Je nach Lokalisation der Degeneration werden 3 Subtypen der FTD unterschieden:

→ 1) Frontotemporale Demenz: (= früher Morbus Pick) Stellt mit 70-80% der Fälle die häufigste Form dar mit einer frontal betonten Hirnatrophie.

→ 2) Semantische Demenz: Ist in 10-20% der Fälle nachweisbar und weist eine anterior temporal betronte Hinratrophie auf. sowie 

→ 3) Progrediente nicht-flüssige Aphasie: Mit 5-10% der Fälle sehr selten. Es zeigt sich eine frontolaterale Atrophie der sprachdominaten Hemisphäre.

 

Epidemiologie:

→ I: Die Inzidenz liegt bei 1-2/100000 und tritt somit deutlich seltener als die Alzheimer Demenz auf; allerdings macht die frontotemporale Demenz mehr als 20% der präsenilen Demenzen aus.

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 50.-60.Lj., wobei auch Krankheitsbeginne um das 30.-40.Lj. beschrieben wurden. 

→ III: Frauen sind etwas häufig als Männer betroffen.

203 Epidemiologie der Demenz

 

Ätiopathogenese:

→ I: Zumeist entwickelt sich die frontotemporale Demenz sporadisch, in 10% der Fälle weist sie jedoch einen autosomal-dominanten Erbgang auf (Chromosom 3, 9 und 17).

→ II: Hierbei manifestieren sich gerade Mutationen auf dem Progranulin- und MAPT-Gen (kodiert das Tau-Protein) auf Chromosom 17.

III: Histopathologisch kristallisiert sich eine frontotemporal Hirnatrophie mit massivem Nervenzellverlust sowie kortikal geschwollene Neurone (= es handelt sich um argentophile Pick-Körpern in den Gliazellen = Pick-Zellen) heraus.

→ IV: Mittels Immunhistochemie können Tau-Proteine oder Ubiquitin-Einschlüsse nachgewiesen werden.

 

Klinisch-relevant: Alle Varianten der frontotemporalen Demenz weisen Gemeinsamkeiten auf. Hierzu zählen:

→ A) Eine frühe progressive Wesens- bzw Persönlichkeitsveränderung,

→ B) Zum Teil ausgeprägte Verhaltensauffälligkeiten (insbesondere des Sozialverhalten) und

→ C) Eine progrediente Beeinträchtigung des Sprachvermögens (und planendem Denkens).

 

Klinik: Die klinische Symptomatik richtet sich vor allem nach den pathologisch anatomischen Veränderungen. Zumeist weist sie jedoch einen schleichenden Beginn und eine langsame Progredienz auf.

→ I: Frontotemporale Demenz: Hier zeigt sich eine Degeneration der Präfrontalkortex sowie der frontalen Pole beider Temporallappen. Zu Krankheitsbeginn stehen Veränderungen der Persönlichkeit und des Verhaltens im Vordergrund. Typische Symptome sind: 

→ 1) Witzelsucht,

→ 2) Verlust der Manier und sozialer Fähigkeiten,

3) Triebhafte Enthemmung und Distanzlosigkeit,

→ 4) Aggressivität bei primär erhaltener Intelligenz und Orientierung.

5) Weitere Symptome: Können u.a. Fresssucht, Sammeln von Gegenständen, Harn- und Stuhlinkontinenz sein.

→ 6) Im weiteren Krankheitsverlauf entwickeln sich eine anamnestische Aphasie mit stereotyper Sprache, Palilalie sowie Echolalie und weitere Gedächtnisstörungen.

→ 7) Neurologische Symptome: Mit Rigor, Tremor, Akinese, aber auch Apraxie und Agnosie bis hin zum Auftreten von Primitivreflexen (z.B. Greif-, Saug-, Palmomentalreflex).

→ 8) Das Endstadium ist schließlich gekennzeichnet durch das Vollbild der Demenz

485 Diagnosekriterien der frontotemporalen Demenz

 

 Klinisch-relevant: Bei der frontotemporalen Demenz werden im Hinblick auf die pathologisch-anatomischen Veränderungen un die klinische Symptomatik nochmals zwischen 2 Subtypen differenziert:

→ A) Orbital/Basaltyp: Ist geprägt durch die klinische Symptomatik mit psychomotorischer Unruhe,  Enthemmung, Missachtung von Normen und Gesetzen, Unzuverlässigkeit, Taktlosigkeit, sexueller Anzüglichkeit, Witzelsucht etc.

→ B) Konvexitätstyp: Hier stehen völlige Antriebslosigkeit, Sprachverarmung mit z.T. Persevation und/oder Echolalie sowie Apathie im Vordergrund.

 

II: Semantische Demenz/Aphasie: Entwickelt sich infolge einer Degeneration insbesondere des linken Temporallappens. Sie wird zu Krankheitsbeginn und im weiteren Verlauf durch Störungen des Bedeutungsinhaltes (= Semantik) charakterisiert. Des Weiteren manifestieren sich frühzeitig sowohl eine semantische Aphasie (= gestörtes Verständnis des Sinns von Wörtern) als auch assoziative Agnosie (= gestörtes Wissen um Objekte). Klinisches Korrelat stellen Benennungsstörungen und semantische Paraphrasien dar. Schließlich geht die semantische Aphasie in das Vollbild der Demenz über.

487 Diagnosekriterien der semantischen Demenz

III: Progressive nicht-flüssige Aphasie: Bei dieser Variante ist insbesondere die linke Präfrontalkortex im Broca-Areal betroffen. Sie ist durch eine nicht flüssige Sprache mit konsekutiven Wortfindungsstörungen und langen Pausen ( ähnlich der Broca-Aphasie) charakterisiert, wobei bei den Betroffenen die Persönlichkeit lange Zeit intakt ist und zu einem erheblichen Leidensdruck führt. Der Verlust der Sprache (mit Symptomen wie Agrammatismus bzw. Telegrammstil, phonematische Paraphrasie, Sprechapraxie, etc.) schreitet unaufhaltsam fort bis das Ausdrucksvermögen vollständig schwindet und der Patient mutistisch wird. In diesem Stadium manifestieren sich zusätzlich noch Gedächtnis- und Störungen der visuellen und räumlichen Funktion.

488 Diagnosekriterien der progredienten nicht flüssigen Aphasie

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/Klinische Untersuchung:

→ 1) Hierbei spielt gerade die Fremdanamnese eine bedeutende Rolle zur Abklärung einer positiven Familienanamnese (Verwandte 1. Grades), Krankheitsbeginn (vor dem 60. Lj.).

→ 2) Klinisch lassen sich evtl. Faszikulationen, Muskelschwäche, -schwund und Primitivreflexe nachweisen.

→ 3) Psychologische Testverfahren zur Erfassung von Verhaltensauffälligkeiten z.B. Frontal-Behavioral-Inventory (= FBI).

 

Klinisch-relevant:

→ A) Beim FBI handelt sich um einen Fremdanamnesebogen mit insgesamt 24 Items, die von 0 (keine) bis 4 (meist/schwere) bewertet werden.

B) Die Items umfassen u.a. nachfolgende Themen der Persönlichkeit wie Aspontaneität, Affekt, Verlust der Einsicht, Vernachlässigung, Perseveration, Witzeln, Impulsivität, Hyperoralität, Hypersexualität, Inkontinenz etc.

C) Eine Gesamtsummenscore von > 30P. bestätigt eine Frontallappenläsion und kann u.a. zur Abgrenzung gegenüber der Alzheimer-Demenz eingesetzt werden.

 

→ II: Bildgebende Verfahren:

→ 1) cCT/cMRT: Atrophie der Frontal- und/oder der Temporallappen im konsekutiver Erweiterung des äußeren Liquorraumes.

→ 2) SPECT/PET: Minderperfusion und Hypometabolismus (Glukosestoffwechselstörungen) in den frontotemporalen Arealen.

III: Liquoruntersuchung: Evtl. Nachweis des Tau-Proteins im Liquor.

→ IV: Histopathologie: Histologisch sind u.a. Nervenzellverluste, eine Gliose sowie zytoplasmatische Tau-positive oder Ubiquitin-positive Einschlusskörper nachweisbar. 

→ V: EEG: Patienten mit frontotemporaler Demenz zeigen sehr lange ein unauffälliges EEG in Kontrast zu dem schweren klinischen Bild.

 

Differenzialdiagnose: Hiervon z.T. sehr schwierig abzugrenzen sind u.a.:

→ I: Alzheimer-Demenz: Hierbei manifestieren sich die kognitiven Defizite deutlich frühzeitiger als die Wesens-/Verhaltensveränderungen.

→ II: Vaskuläre Demenz: Eruierung von metabolischen Risikofaktoren, evtl. ischämische Insulte in der Vorgeschichte, etc.

→ III: Lewy-Körper-Demenz: Nachweis einer Parkinson-Symptomatik.

IV: Auch im Rahme einer Creuzfeldt-Jakob-Krankheit können frontotemporale Hirnareale mitbetroffen sein.

486 Differenzialdiagnose semantische Demenzs und Nicht flüssige Aphasie

 

Therapie:

→ I: Allgemein:

→ 1) Eine kausale Therapie existiert noch nicht; es wird jedoch eine gut strukturierte Umgebung für den Betroffenen empfohlen.

→ 2) Primär sollte eine umfangreiche Aufklärung der Angehörigen hinsichtlich der zunehmenden Beaufsichtigung und Betreuung erfolgen.

→ 3) Bei Patienten mit progredienter nicht-flüssiger Aphasie ist eine adäquate Logopedie obligat. 

→ II: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Insbesondere bei Antriebs- und Affektstörungen mit Depressivität haben sich Antidepressiva gerade vom SSRI-Typ (z.B. Paroxetin) mit/ohne Carbamazepin (oder Valproat) etabliert.

→ 2) Atypische Neuroleptika in geringer Dosis habe einen guten Effekt auf die "Positivsymptomatik" wie z.B. Agitiertheit, Logorrhoe und Aggressivität, ohne die Kognitionen zu beeinträchtigen.

→ 3) Besteht ein hypersexuelles Verhalten kann ein Therapieversuch Sertralin erwogen werden.

→ 4) Manifestieren sich im weiteren Krankheitsverlauf schließlich kognitive Defizite wird eine Therapie mit Nootropika (z.B. Cholinesterasehemmer, Glutamat-Modulatoren) empfohlen.

 

Prognose:

→ I: Die frontotemporale Demenz weist einen progredienten Verlauf auf, die im Endstadium zu Bettlägerigkeit und völliger Pflegebedürftigkeit führt.

→ II: Die Erkrankung endet meist nach 7-10 Jahren infolge einer Pneumonie und/oder den Folgen einer Kachexie letal.