Opiatabhängigkeit: Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Definition: Die Opiatabhängigkeit ist definiert als eine physische und psychische Abhängigkeit von Opiaten, synthetischen Opioden oder opioidartigen Analgetika. Sie stellt eine schwere psychische Störung mit einem überwiegend chronischen Krankheitsverlauf dar. Die Betroffenen weisen charakteristischerweise ein starkes Leiden, somatisch Folgeschäden sowie sozialen Abstieg mit Kriminalität und Illegalität auf. 

 

Epidemiologie: In Deutschland wird die Anzahl der Heroinabgängigen auf etwa 100000-150000 geschätzt (die Zahl der Herointoten pro Jahr liegt zwischen 800-1000):

→ I: Die Lebensprävalenz liegt bei 0,5%, wobei Männer deutlich häufiger als Frauen betroffen sind (M : F = 4 : 1).

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 20.-25. Lebensjahr.

 

Ätiologie: Die Ätiologie ist multifaktoriell; es existieren verschiedene Ansätze: 

→ I: Genetischer Aspekt: Wie bei der Alkoholabhängigkeit besteht eine genetische Disposition.

→ II: Lerntheoretischer Aspekt:

→ 1) Positiver Verstärker: Die durch die Droge induzierte positive Stimmung und Euphorie verstärkt den Konsum. 

→ 2) Konditionierung: Geringe Frustrationstoleranz und das soziale Umfeld, im Sinne der Broken-Home-Situation und der Peer-groups, begünstigen den Konsum von Drogen.

→ 3) Fehlende Entwicklung adäquater Problemlösestrategien und sensation-seeking-behaviour (Reizhunger) haben große Bedeutung bei der Entwicklung.

→ 4) Neurotische Fehlentwicklung: Mit Ich-Schwäche und emotionaler Labilität.

→ III: Neurobiologischer Aspekt: Bei der Abhängigkeitsentwicklung spielen das mesolimbische Belohnungssystem, sowie der Nucleus accumbens eine wichtige Rolle.

720 Entstehungsmechanismen des Drogenmissbrauchs bzw.  abhängigkeit

 

Substanzen: Die natürliche Herkunftspflanze der Opiode (zählt zu den harten Drogen) ist der Schlafmohn, so wird Morphin direkt aus dem eingetrockneten Milchsaft der unreifen Kapsel gewonnen. 

→ I: Morphin:

→ 1) HWZ von 2-6 Stunden,

→ 2) Die Metabolisierung erfolgt durch Glukuronidierung in einen ebenfalls aktiven Metaboliten, das Morphin-6-Glucuronid.

3) Affinität zum µ-Rezeptor +,

→ 4) Euphorie ++

5) Abhängigkeitspotenzial ++.

II: Heroin: (= Diacethylmorphin) Das halbsynthetische Heroin weist die höchste Suchtmedizinische Relevanz auf. Aufgrund der hohen Potenz und Lipophilie passiert Heroin die Blut-Hirn-Schranke rasch. Folge ist eine schnelle Anflutung und eine stark ausgeprägten euphorisierenden Effekt. Der orale Konsum spielt bei Heroin keine Rolle, vielmehr wird es intravenös (in Wasser aufgelöstes Heroinpulver und mit Zitronen- oder Ascorbinsäure zugesetzt), inhalativ (Heroin wird auf Aluminiumfolie erhitzt) oder intranasal appliziert. 

→ 1) Halbwertszeit von 3min,

→ 2) Bildung von verschiedenen Metaboliten, die eine längere HWZ aufweisen.

→ 3) Affinität zum µ-Rezeptor ++, starke Lipophilie und rasch wirksam,

→ 4) Euphorie +++,

→ 5) Abhängigkeitspotenzial +++.

→ III: Methadon: Bei Methadon handelt es sich um einen vollsynthetischen, reinen µ-Rezeptor-Agonist, der aufgrund seiner sehr langsamen Anflutung kaum euphorisierende Wirkung (= Kick, der im Wesentlichen zur Abhängigkeitsentwicklung beiträgt) aufweist. Levomethadon, das L(-)-Enantiomer von Methadon, besitzt eine deutlich effektivere analgetische Potenz.

→ IV: Fentanyl: (= Durogesic) Zeigt eine 100-mal höhere analgetische Potenz als Morphin auf und wird regulär in der Anästhesie und Schmerztherapie intravenös oder transdermal angewandt.

 

Klinisch-relevant: Bei Heroin findet man frühzeitig eine psychische und physische Abhängigkeit sowie eine rasante Toleranzentwicklung.

 

718 Beispiele für Opiatanaloga

V: Weitere Morphinderivate:

→ 1) Buprenorphin: (= Temgesic) HWZ von 2-5 Stunden; Die Metabolisierung erfolgt über die CYP 3A4 und 2C8.

→ 2) Tramadol: HWZ von 5-10 Stunden; Prodrug und wird über die CYP 2D6 in seinen aktiven Metaboliten, O-Desmethyl-Tramadol, metabolisiert.

→ 3) Tilidin: (= Valeron) Die HWZ beträgt 2-8 Stunden und wird über die CYP 3A4 bzw CYP 2C19 in seinen aktiveren Metaboliten, das Nortilidin, metabolisiert. 

4) Penthidin (= Dolantin), Piritramid (= Dipidolor), etc.

 

Klinisch-relevant: Tramadol (Prodrug) wird über die CYP 2D6 in seinen aktiven Metaboliten, das O-Desmethyl-Tramadol, umgewandelt. Erfolgt die gleichzeitige Einnahme mit dem Antidepressivum, Paroxetin, das die CYP-2D6 hemmt, wird die Wirkung von Tramadol abgeschwächt.

 

Pathomechanismus:

→ I: Morphin, Heroin und andere Morphinderivate wirken als Agonisten an den zentralen Opioidrezeptoren, nämlich den µ-, k- und delta-Rezeptoren. Hierbei ist die Affinität zu den µ-Rezeptoren vor allem für die Wirkungsstärke und das Abhängigkeitspotential bedeutend.

719 Vermittelnde WIrkung der Opiate über die verschiedenen Rezeptor Subtypen

 

Klinisch-relevant: Durch die Bindung der Opiate an den µ-Rezeptor kommt es gleichzeitig zu einer Hemmung der Spontanaktivität von sympathischen Neuronen im Nucleus coeruleus (= Ursprungsgebiet des sympathischen, noradrenergen Systems). Hierdurch lassen sich die Symptome der Opiatintoxikation (mit z.B. Bradykardie, Atemdepression) und des -entzugssyndroms erklären.

 

→ II: Die Wirkung der Opiate (Kinik der Opiatabhängigkeit) ist euphorisierend, analgetisch und anästhetisch. Die synthetischen Opiate wie Pethidin, Piritramid wirken vorwiegend analgetisch.