Budd-Chiari-Syndrom

Definition: Unter dem Budd-Chiari-Syndrom versteht man eine Leber-Durchblutungsstörung (= venöse Verschlusskrankheit) durch Obstruktion bzw. Thrombosierung des venösen Abflusses aus dem sinusoidalen Leberbett (oder der intra- bzw. suprahepatischen V. cava inferior). Dabei können sowohl die kleineren als auch die größeren Lebervenen oder sogar die V. cava inferior bis zum rechten Atrium betroffen sein.  

Lokalisation:

→ I: Trunkuläre Form: Der Verschluss der mündungsnahen (V. cava inferior) Lebervenen stellt die häufigere Form dar.

→ II: Radikuläre Form: Hierbei ist die Obstruktion bzw. Verlegung intrahepatisch lokalisiert; sie repräsentiert die seltenere Form.

464 Drainierung des Lebervenenblutes über die 3 Hauptvenen

Epidemiologie:

→ I: Das Budd-Chiari-Syndrom stellt eine seltene Erkrankung dar; die idiopathische Form tritt mit einer Inzidenz von 5-30% vermehrt in Asien und Japan auf, in den westliche Staaten entsteht es zumeist aufgrund einer Thrombosierung.

→ II: Vorwiegend ist das weibliche Geschlecht betroffen, wobei der Manifestationsgipfel zwischen dem 30.-50. Lebensjahr liegt.

 

Ätiologie:  Das Budd-Chiari-Syndrom ist neben der Pericarditis constrictiva die häufigste Ursache für den posthepatischen Pfortaderhochdruck (= portale Hypertension). 

→ I: Häufige Ursachen sind:

→ 1) Inkompletter Verschluss durch eine Thrombose infolge einer Hyperkoagulabilität des Blutes.

→ 2) Ein weiterer Grund ist eine medikamentös bedingte (z.B. Ovulationshemmer) Gefäßläsion.

→ 3) Aufgrund einer angeborenen oder erworbenen Thrombophilie bei z.B. Faktor-V-Leiden-Mutation, Protein-C und -S Mangel, Antithrombin-Mangel sowie Antiphospholipid-Syndrom, disseminierte intravasale Koagulopathie, etc. 

→ II: Seltene Ursachen sind:

→ 1) Kompression von Außen tumorbedingt, im Rahmen eines Leberabszesses. etc., aber auch durch Kompression aufgrund von angeborenen septenartigen Membranen im Bereich der Mündungsstellen.

→ 2) Tumor bedingte Thrombosen/ Embolien beim hepatozelluläres Karzinom oder dem Nierenzellkarzinom. etc.

535 Membransrenose und  verschluss der V. cava inferior als Ursache des Budd Chiari Syndroms

 

→ Klinisch-relevant: Zudem kann das Budd-Chiari-Syndrom mit weiteren Systemerkrankungen wie der Colitis ulcerosa oder Zöliakie vergesellschaftet sein.

 

→ III: Prädisponierende Faktoren: Hierzu zählen:

→ 1) Myeloproliferative Symdrome wie die Polyzythämia vera, essenzielle Thrombozythämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie und die Osteomyelofibrose.

→ 2) Zytostatische Therapie mit Dacarbazin oder Mitomycin sowie Leberbestrahlung und/oder Ganzkörperbestrahlung.

→ 3) Morbus Paget,

→ 4) Erythema nodosumsystemischer Lupus erythematodes sowie die rheumatoide Arthritis.

→ 5) Orale Kontrazeptiva und Estrogene

6) Schwangerschaft und postpartale Phase, etc.

 

→ Pathogenese: Nach einem Verschluss einer großen Lebervene kommt es im Drainagegebiet zu einer Abflussbehinderung (venösen Stase) mit Anstieg des sinusoidaken Drucks und konsekutiver Entwicklung einer akuten portalen Hypertension. Die venöse Stase führt zu einer ischämischen Destruktion der Hepatozyten. Diese oxidative Leberzellschädigung wird duch einen Sauerstoffmangel in den perisinusoidalen Zellen mit anschließender Bildung von freien Sauerstoffradikalen verstärkt. Der Schweregrad der Leberschädigung ist insbesondere vom Ausmaß des venösen Verschlusses abhängig, sodass ausgedehnte Verschlüsse mehrerer oder aller Lebervenen zum akuten Leberversagen führen.

 

  Klinik: Das klinische Bild richtet sich nach der Lokalisation des Verschlusses (Vena cava inferior und oder Lebervenen) und der Krankheitsverlaufsform:

→ I: Der akute vollständige Leberverschluss ist geprägt durch ein schweres Krankheitsbild mit heftigen Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Schocksymptomatik, Aszites und peripheren Ödemen, evtl. Splenomegalie bzw. Hypersplenismus, Gerinnungsstörungen und Zeichen eines zunehmenden fulminanten Leberversagens mit Coma hepaticum und Tod. 

→ II: Das chronische Budd-Chiari-Syndrom ist klinisch gekennzeichnet durch Hepatomegalie, Aszites und Splenomegalie sowie die Entwicklung eines portosystemischen Kollateralkreislaufs mit zunehmender portaler Hypertension, konsekutiven Ösophagusvarizen und nicht zuletzt dem Stadium der Leberzirrhose.

710 Mögliche Krankheitsverläufe des Budd Chiari Syndroms

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Eruierung der möglichen Vorerkrankungen, Nachweis eines Aszites, Hepato- und Splenomegalie evtl. Nachweis von abdominalen Kollateralkreisläufen.

→ II: Labor:

→ 1) Erfassung des Gerinnungsstatus mit Bestimmung von AT-III, Protein C und S, sowie einer APC-Resistenz (Faktor -V-Leiden).

2) Evtl. Erhöhung der Transaminasen, des AP und Bilirubins, Erniedrigung des Serumalbumins (mit Albuminurie) und Quick-Wertes.

→ III: Sonographie: Sie ist das Mittel der Wahl bei der Diagnosestellung des Budd-Chiari-Syndrom (fehlender Blutfluss in den Lebervenen bei verstärkter Zeichnung der Kollateralkreisläufe. Insbesondere beim akuten Budd-Chiari-Syndrom zeigt sich eine gobfleckige-inhomogene Leberstruktur (= leopardenfellartig) infolge von echoreichen Nekrosen. Des Weiteren ist nicht selten ein vergrößerter Lobus caudatus darstellbar.

→ IV: CT/ MRT: Evtl. zur Darstellung der Thrombose bzw. des Membranverschlusses.

 

→ Klinisch-relevant: Die Okklusionsphlebographie der Lebervenen von der Vena cava aus ist das beweisende Verfahren, wenn Sonographie und CT unklar sind.

 

→ Differenzialdiagnose: Vom Budd-Chiari-Syndrom müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Pfortaderthrombose,

→ II: Hepatisch vasookklusive Erkrankung (= sinusoidales Obstruktionssyndrom),

→ III: Akutes Leberversagen anderer Genese, etc.

 

Therapie: Sie ist abhängig von der Ätiologie und hat insbesondere bei weniger fulminanten Krankheitsverläufen 3 Ziele (anschließend sollte die Behandlung der Grunderkrankung angestrebt werden: 

711 WIchtige Therapieziele beim Budd Chiari Syndrom

I: Akute thrombotische Verschlüsse: Können mit Hilfe der systemischen Thrombolyse versucht werden (Urokinase: 300000 IE über 20 min, nachfolgend 100000-200000 IE über 7 Tage bzw. Streptokinase). Zusätzlich wird Heparin mit dem Ziel einer 2-fachen PTT-Verlängerung infundiert.

→ II: Bei Bestehen von Membranstenosen/-verschlüssen der V. cava inferior bzw. der Lebervenen im Stadium II/III nach Yamamoto ist eine perkutane transluminale Angioplastie mit möglicher Stentanlage (evtl. sogar chirurgisch) therapeutisch indiziert.

→ III: Behandlung der Komplikationen: Wie Aszites, Leberversagen durch eine hepatische Druckentlastung. Therapieoptionen hierbei sind:

 1) Auch hier kann eine perkutane transluminale Ballonangioplastie mit intraluminaler Stentimplantation durchgeführt werden.

 2) Eine weitere Möglichkeit der Dekompression ist das Einbringen eines TIPSS (= Transjuguläre-intrahepatische-portosystemischer-Stent) oder die portosystemische Shuntoperation. Die Indikation für eine TIPSS-Anlage besteht, sobald sich der Fluss in der V. portae kritisch verlangsamt oder sogar umkehrt und sich gleichzeitig eine Lebernekrose (erhöhte Leberenzyme) sowie Aszites manifestiert.

IV: Ultima ratio stellt die Lebertransplantation bei fulminanten Verläufen infolge Dekompensation der Leberzirrhose bzw. des Leberversagens dar.

 

Prognose: Die Mehrzahl der Patienten mit kompletten Verschluss versterben am Leberversagen innerhalb von 3 Jahren. Bei inkompletten Verschluss ist der Krankheitsverlauf sehr unterschiedlich (die Überlebensrate liegt bei z.T. vielen Jahren).