Anatomie der Gallenblase (und der extrahepatischen Gallengänge)

Definition:

→ I: Die Gallenblase (= Vesica fellae) ist ein birnenförmiges Hohlorgan von einer Länge von 8-12cm und dient als Reservoir für die Sammlung und Eindickung der von der Leber produzierten Gallenflüssigkeit (Fassungsvermögen von 40-80ml). Makroskopisch unterscheidet man bei der Gallenblase zwischen einem:

→ 1) Fundus,

→ 2) Corpus und

→ 3) Infundibulum und

→ 4) Collum vesicae biliaris.

II: Extrahepatische Gallenwege:

→ 1) Sie beginnen in der Leberpforte mit dem rechten und linken Ductus hepaticus. Beide Gänge vereinigen sich zum Ductus hepaticus communis, der mit der V. portae und A. hepatica propria abwärts zum Duodenum zieht, bis in ihn der Ductus cysticus mündet.

→ 2) Hier entsteht der 5mm weite Ductus choledochus, der weiterhin im Lig. duodenale zunächst oberhalb (= Pars supraduodenalis), später dorsal des Duodenums (= Pars retroduodenalis) und schließlich im Pankreaskopf (= Pars pancreatica) eingebettet zum medialen Rand des absteigenden Duodenums verläuft.

→ 3) Er tritt nun in die Wand des Duodenums ein, vereinigt sich im Regelfall mit dem exokrinen Ductus pancreaticus und mündet in einer gemeinsamen Endstrecke (häufig erweitert = Ampulla hepatopancreatica) in die Papilla duodeni major (bei etwa jedem 3. Patienten münden beide Gänge getrennt).

 583 Anatomie der Gallenblase und der extrahepatischen Gallengänge

 

Topographie:

→ I: Die Gallenblase lagert sich der Fascia visceralis der Leber an und liegt in der Fossa vesicae biliaris (rechts des Lobus quadratus). Der Fundus vesicae biliaris überragt den Leberrand leicht und manifestiert sich unmittelbar oberhalb der rechten Kolonflexur. Die Unterfläche der Gallenblase besitzt zur Bauchhöhle hin einen peritonealen Überzug.

→ II: Die Unterteilung der Gallenblase umfasst:

→ 1) Gallenblasengrund (Fundus), der als einziger Bestandteil komplett mit Peritoneum überzogen ist.

→ 2) Auf den Fundus folgt der Gallenblasenkorpus, der der Leber in der Fossa vesicae fellae anliegt.

→ 3) Der Gallenblasenhals, der in den Ductus cysticus übergeht (der Ductus cysticus ist nur wenige cm lang und hat einen Durchmesser von 3mm).

III: Mikroskopie: Die Gallenblase weisen einen charakteristischen mikroskopischen Wandaufbau auf:

1) Tunica mucosae: Bildet die innerste Schicht und besitzt ein einschichtiges hochprismatisches Plattenepithel mit zahlreichen Mikovilli und Falten, die sogenannte Schleimhautbrücken aufweisen und darunterliegende Rokitanski-Aschoff-Krypten bilden. Das Plattenepithel besteht hauptsächlich aus Hauptzellen, deren Funktion es ist, die isotone Lebergalle zu konzentrieren. Die Gallenblase hat keine Lamina muscularis mucosae.

→ 2) Lamina propria: Sie ist eine locker strukturierte zellreiche Schicht, in der sich zahlreiche Blutgefäße und vegetative Nerven ausbreiten.

→ 3) Tunica muscularis: Ist einschichtig und besteht aus spiralig angeordneten glatten Muskelfaserzügen, die ineinander verwoben sind.

→ 4) Bei der äußersten Schicht handelt es sich entweder ein Peritonealüberzug (Tunica serosa) oder um Bindegewebe, das die Gallenblase mit der Leber verbindet (= Tunica adventitia).

581 Wandaufbau der großen Gallengänge

 

 Gefäßversorgung:

→ I: Arteriell:

→ 1) Die Gallenblase wird arteriell von der A. cystica, die zumeist aus der A. hepatica dexter entspringt, versorgt. Die A. cystica wiederum teilt sich nochmals in einen oberflächlichen Ast, der subperitoneal verläuft, und einen tiefen Ast, der außer der Gallenblase auch noch deren Bett und das angrenzende Leberparenchym versorgt.

2) Der Ductus choledochus erlangt sein Blut aus der A. cystica, A. gastroduodenale und pancreaticoduodenale superior posterior.

→ II: Venös:

→ 1) Der venöse Abfluss der oberflächlichen peritonealen Seite erfolgt über eine unpaare, rechts von der Arterie gelegene V. cystica, die am Lig. hepatoduodenale in die V. portae mündet.

→ 2) Auf der dem Gallenblasenbett zugewandten Seite wird das Blut über zahlreiche kleine Venen abgleitet, die Anschluss an das intraparenchymatöse Venensystem der Leberläppchen haben.

→ III: Lymphe: Die Lymphe fließt über die Hiluslymphknoten der Leber und die LK im Lig. hepatoduodenale ab.

→ IV: Innervation: Die vegetative Innervation der Gallenblase und auch der Gallenwege erfolgt über die Plexus hepatici. Mit diesen Fasern ziehen auch sensible Fasern aus dem rechten N. phrenicus, was den ausstrahlenden Schmerz in die rechte Schulterregion erklärt.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Von chirurgischer Bedeutung ist das songenannte Calot-Dreieck, das als anatomische Orientierungsmarke dient und durch drei Strukturen gebildet wird:

1) A. cystica oben (der hinterer unterer Leberrand dient dem Budde Rocko Dreieck als obere Begrenzung; bei dieser Klassifikation stellt das Calot-Dreieck ein Teil des hepatozystischen-Dreiecks nach Budde-Rocko dar),

2) Ductus cysticus (unterhalb) und

→ 3) Ductus hepaticus communis (medial).

→ B) Im Calot Dreieck liegen physiologischerweise der Ductus cysticus und die A. cystica, die sich in ihre 2 Äste, den Ramus superficialis und R. profundus unterteilt. Es besteht hier jedoch eine große Variabilität, sodass bei der Cholezystektomie darauf geachtet werden muss, die A. cystica nicht mit der A. hepatica dexter zu verwechseln, die gelegentlich auch im Calot-Dreieck liegt.

→ C) Somit ist eine intraoperative Freipräparation der wichtigen Leitstrukturen zu Orientierung, um schwere Verletzungen während der Operation zu vermeiden, obligat.

582 Anatomie des Calot  und hepatozystischen Dreiecks

 

Physiologie:

→ I: Der Organismus produziert pro Tag etwa 700-1200ml Gallenflüssigkeit die zu 95-98% aus Wasser und zu 2-5% aus anorganischen (Elektrolyte) und organischen Bestandteilen (Gallensalze, Phospholopide, Proteine und Cholesterin). Die charakteristische grün-braune Farbe wird durch das Bilirubin verursacht. Die Galle wird zunächst in den Leberzellen (kanalikuläre Galle) gebildet und in den intrahepatischen Gallengängen durch Resorption und Sekretion (duktale Galle) verändert. Diese Lebergalle gelangt mit einem Druck von 10-15cm H2O in die extrahepatischen Gallengänge und fließt bei geschlossenem M. sphinkter Oddi über den Ductus cysticus in die Gallenblase. Hier wird sie durch Rückresorption von Wasser und Salzen eingedickt und gespeichert (= Blasengalle).

→ II: Mit der Nahrungsaufnahme (Fette, Alkohol, etc.) kommt es aufgrund von gastrointestinale Hormone, Peptide einerseits und des autonome Nervensystems durch Kontraktion der Gallenblasenmuskulatur und Relaxation des M. sphinkter Oddi zur Abgabe der Galle ins Duodenum (dem Druckgradienten folgend). Über die Galle wird u.a. auch Lezithin, Cholesterin alkalische Phosphatase abgegeben. Wichtige Funktion der Galle ist die Mizellenbildung der ingestierten Fette.

→ III: Cholezystokinin: Stellt ein gastrointestinales Hormon dar, das aus 33 Aminosäuren besteht. Es wird in der Mucosa des Duodenums gebildet und insbesondere im Zuge der Nahrungsaufnahme (fettreich) ins Blut sezerniert. In diesem Zusammenhang kommt es anschließend zur Kontraktion der Gallenblasenmuskulatur und Relaxation des M. sphinkter Oddi, sodass sich die Gallen ins Duodenum entleeren kann.

→ IV: Der Großteil der Gallensäure wird vor allem im terminalen Ileum (95%), aber auch im Kolon nach Dekonjugierung und Dehydroxylierung als Desoxycholsäure und Lithocholsäure rückresorbiert. Nur ca. 5% der Gallensäure geht über die Fäces verloren.