Papillenstenose

Definition: Bei der Papillenstenose handelt es sich um eine Verengung der Papilla Vateri (= Papilla duodeni major).

Ätiologie: Die Papillenstenose ist ätiologisch und pathogenetisch keine einheitliche Erkrankung. Nach ihrer Entstehung unterscheidet man zwischen:

→ I: Primäre Papillenstenose: Stellt die sehr seltene idiopathische Form dar und manifestiert sich infolge einer Papillensklerose oder Adenomyomatose.

II: Sekundäre Papillenstenose: Entwickelt sich aufgrund von chronisch entzündlichen Prozessen wie Cholelithiasis, Cholangitis, primär sklerosierende Cholangitis, Erkrankungen der Nachbarorgane z.B. Pankreaskopfentzündung, papillennaher Ulcus duodeni, vorangegangene operative oder endoskopische Manipulationen (z.B. ERCP, Papillotomie) an der Papille, sowie infolge komprimierender Raumforderungen z.B. im Bereich des Pankreaskopfes; sind in 20-25% der Fälle nachweisbar.

 

Klinik: Die klinische Symptomatik ähnelt häufig der der Cholangiolithiasis.

→ I: Rezidivierende Episoden starker rechtsseitiger Oberbauchkoliken, vergesellschaftet mit einer tastbaren Resistenz, subfibrilen Temperaturen und Ikterus.

→ II: Klinische Zeichen einer Cholestase bzw. akuten Pankreatitis.

 

Diagnose:

→ I: Unsichere Zeichen: Evtl. Erhöhung der Leber- und Pankreasenzyme, laborchemische Zeichen  einer Cholestase (Erhöhung des direkten Bilirubins, Anstieg von yGT, AP und LAP), Erweiterung der Gallen- (> 12mm) und Pankreasgänge in der Sonographie.

→ II: Die Diagnosestellung erfolgt mittels ERCP (erschwerte bis unmögliche Kanülierung der Papille sowie verlangsamte Entleerung) oder MRCP.

→ III: Zusätzlich sollte eine manometrische Untersuchung des basalen Sphinkterdruckes erfolgen. Bei einem basalen Sphinkterdruck > 40mmHg kann von einer Papillenstenose ausgegangen werden.

 

Klinisch-relevant: Eine Papillenstenose gilt bei folgender klinischen Parametern als bewiesen:

A) Laborchemische Nachweis einer biliären Obstruktion,

→ B) Ein Gallengang ist > 12mm dilatiert,

 → C) Verlängertes Verweilen von Kontrastmittel (> 45 min) nach ERCP.

 

Klassifikation: Die Papillenstenose wird nach Milwaukee anhand des klinischen Bildes in 3 unterschiedliche Patientengruppen unterteilt:

→ I: Typ 1: Klinische Symptome, Cholestase, Gallengangsdilatation < 12mm und verzögerter Kontrastmittelabfluss.

→ II: Typ 2: Symptome und Cholestase oder erweiterter Gallengang (> 12mm) oder verzögerter Kontrastmittelabfluss.

III: Typ 3: Nur Symptome ohne biliäre Obstruktion.

 

→ Therapie: Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Therapieoptionen sind u.a.

→ I: Ballondilatation,

→ II: Endoskopische Papillotomie: (Sphinkterotomie bei Patienten Typ I und II nach Milwaukee). Hierbei handelt es sich um eine Spaltung der Papille mit einem Papillotom (Spezialsonde, die mit einem Schneidedraht versehen ist) unter endoskopischer Sicht.

→ 1) Indikationen: Die häufigste Indikation ist die Choledocholithiasis. Weitere Indikationen sind entzündliche oder neoplastische Papillenstenose, eingeklemmter Gallenstein, etc.

→ 2) Kontraindikation: Ist vor allem eine schwere Gerinnungsstörung.

→ 3) Komplikationen: Wichtige und z.T. schwerwiegende Komplikationen sind insbesondere Blutungen, eine iatrogen verursachte akute Pankreatitis sowie die Perforation.

→ III: Operative Papillotomie mit konsekutiver Papillenplastik oder in besonderen Situationen Anlage einer biliodigestive Anastomose (= Hepatiko-/Choledochojejunostomie).

 

Komplikationen: Es kann zum Auftreten von narbigen Strikturen, sowie zu rezidivierenden Pankreatitiden bzw. Cholangitiden kommen.