Leberabszess

→ Definition: Beim Leberabszess handelt es sich um eine umschriebene Ansammlung von Eiter in der Leber. Nach der Entstehung unterscheidet man zwischen einem:

→ I: Primären Leberabszess: Parasitär und hämatogen, aber auch infolge einer Aszension von Keimen sowie

→ II: Sekundären Leberabszess: Infektion einer dysontogenetischen Leberzyste.

 

Epidemiologie: Der Leberabszess stellt mit eine Häufigkeit von 0,01% der hospitalisierten Patienten eine sehr seltene Erkrankung dar; beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. In tropischen Ländern und Regionen mit mangelnder Hygiene ist der Anteil an parasitären Leberabszessen deutlich erhöht.

 

Ätiologie: Hauptursachen für die Entwicklung des Leberabszesses sind neben Gallenwegsobstruktionen, fortgeleitete Cholezystitiden und aszendierender Cholangitis (eitrige Cholangitis, Caroli-Syndrom, etc.), auch die krypotgenen Leberabszesse. Seltener ist die hämatogene Genese aus dem Pfortaderstromgebiet bei z.B. Divertikulitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, perforierende Appendizitis, etc. 

→ I: Erreger:

1) Bei bakterieller Infektion handelt es sich in 70% der Fälle um E. coli oder Klebsiella pneumoniae (v.a. bei Diabetes mellitus), seltener um Staphylokokken, Streptokokken und Pneumokokken.

→ 2) Wichtige Parasiten beim Leberabszess sind u.a. Entamoebia histolytica und Ascaris lumbricoides.

→ 3) Auch Pilzinfektionen spielen insbesondere bei immungeschwächten Patienten eine bedeutende Rolle.

II: Weitere Risikofaktoren: Sind insbesondere:

1) Endokarditis, Lobärpneumonie und Pyelonephritis.

→ 2) Furunkulose, Tonsilitis und Osteomyelitis.

→ 3) Iatrogen: Durch z.B. perkutane Punktion im Rahmen einer Tumortherapie oder bei transarterieller Chemoembolisation.

 

Klinik: Das Beschwerdebild des Leberabszesses ist sehr unspezifisch und kann gelegentlich auch klinisch blande verlaufen.

→ I: Häufige Symptome sind:

→ 1) Fieber (bis hin zu septischen Temperaturen in 90% der Fälle).

→ 2) Deutlich Schmerzen im rechten Oberbauch sowie Druck- und pleuritische Schmerzen. Rechtsseitigen Schulterschmerzen können auf einen zwerchfellnahen Abszess hinweisen.

→ 3) Gastrointestinal: Mit Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust.

→ II: Weitere Symptome sind u.a. Anämie, Hepato- und Splenomegalie sowie Ikterus.

 

Komplikationen: Wichtige und z.T. schwerwiegende Komplikationen des Leberabszesses sind insbesondere:

→ I: Perforation: Leberabszess können nach intraperitoneal oder pleural perforieren. Vor allem die Perforation eines Amöbenabszesses in das Perikard ist sehr gefürchtet. Eine rasche therapeutische Intervention mittels Antibiotika, Drainage oder chirurgischer Sanierung ist obligat.

→ II: Sepsis: Leberabszesse führen nicht selten zum septischen Krankheitsbild, das einer sofortigen intensivmedizinischer Behandlung bedarf.

 

Diagnostik:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Hierbei stehen die Eigenanamnese mit Vorerkrankungen und möglichen Untersuchungsverfahren sowie der Aufenthalt in tropischen Regionen im Vorgrund. Bei der körperlichen Untersuchung können möglicherweise:

→ 1) Druckschmerzhafte und vergrößerte Leber,

→ 2) Rechtsseitiger Pleuraerguss,

3) Aszites (selten) und ein

→ 4) Ikterus (zumeist erst sehr spät) nachgewiesen werden.

→ II: Labor: Laborchemisch zeigt sich zumeist eine Leukozytose und Erhöhung von CRP.

→ 1) Es können eine Hypalbuminämie und Anämie auftreten.

→ 2) Bei biliärer Genese sind häufig yGT, alkalische Phosphatase und Bilirubin erhöht.

→ 3) Transaminasen sind häufig erhöht, jedoch nicht spezifisch.

→ 4) Mikrobiologie: Vor Beginn der Antibiotikatherapie sollte Abszess-Material für die mikrobiologische Untersuchung gewonnen und auch die parasitologische Untersuchung nicht außer Acht gelassen werden (Amöbienserologie mittels Hämagglutinationstest). Bei Fieber ist die Anlage von Blutkulturen obligat.

773 Amöbenabzess

→ III: Bildgebung: Im Vordergrund stehen Ultraschall (echoarme Bezirke) und die Computertomographie (hypodense Bezirke). Beide Verfahren dienen der Diagnosebestätigung und Lokalisation des Abszesses; auch ist eine ultraschallgesteuerte Punktion in die Abszesshöhle möglich. Bei schlechten Schallbedingungen ist die CT indiziert. Bei Verdacht auf Pleuraerguss erfolgt eine Röntgen-Thorax mit evtl. Nachweis einer Flüssigkeitsansammlung und Zwerchfellhochstand.

 

Therapie: Therapieziel beim Leberabszess ist die Beseitigung der Ursache und die Ableitung des Eiterherdes. Zu den verschiedenen therapeutischen Interventionen zählen insbesondere:

→ I: Drainage: In Form einer perkutanen Drainage oder aber auch die wiederholte Punktion und gleichzeitige Aspiration. Relative Kontraindikationen für eine perkutane Drainage sind Gerinnungsstörungen und Aszites. Bei multiplen Abszessen ist eine Drainage nicht praktikabel, sodass, wenn die Abszesse auf einen Leberlappen beschränkt sind, eine Leberteilresektion indiziert ist.

→ II: Antibiotische Therapie: Sie erfolgt insbesondere bei sehr kleinen oder disseminierten Abszessen.

→ 1) Um eine adäquate und resistenzadaptierte Therapie zu gewährleisten, ist die Gewinnung von Abszess-Material mit konsekutivem Antiobiogramm obligat.

2) Es hat sich initial nicht selten die kombinierte Applikation eines Penicillins mit einem Aminoglykosid als therapeutisch günstig erwiesen. Bei bestehender Niereninsuffizienz sollte das Aminoglykosid gegen eine Cephalosporin der 3. Generation ausgetauscht werden.

→ 3) Die systemische (intravenöse) Antibiotikatherapie sollte über einen Zeitraum von 10-14 Tagen erfolgen; anschließend wird auf eine orale Substitution umgestellt (die Therapiedauer wird unter anderem am klinischen Krankheitsverlauf bemessen).

→ III: Operative Therapie: Bei ausgedehnten gekammerten Abszessen oder Patienten mit persistierender oder sich verschlechternder klinischer Symptomatik (bzw. Therapieversagens) ist eine operative Revision mit Eröffnung des Abszesses, Debridement, Spülung und Anlage eines Spüldrainagesystems indiziert. In seltenen Fälle erfolgt die Resektion von Leberanteilen.

772 Operationsindikationen beim Leberabszess

IV: Amöbenabszess: Werden in der Regel medikamentös mittels Metronidazol in einer Dosierung von 3x 800mg/d über einen Zeitraum von 5 Tagen therapiert.

 

Prognose: Der Leberabszess stellt eine potenziell lebensbedrohliche Infektion dar und weist mit bis zu 60% der Fälle eine hohe Letalität auf.