Lebermetastasen / Filiae hepatis

  Definition: Lebermetastasen stellen bösartige Tumorabsiedlungen im Rahmen extrahepatischer Malignome dar und kommen insbesondere aus dem Drainagegebiet der Vena portae (> 50% der Fälle). Die häufigsten extraportalen Primärtumoren für eine Lebermetastasierung sind das Mamma- und Bronchialkarzinom.

Epidemiologie:

→ I: In Deutschland stellen Lebermetastasen mit 50-80% der Fälle die häufigsten Lebermalignome dar (bis zu 20-mal so häufig wie das hepatozelluläre Karzinom).

II: Dabei ist der Primärtumor in 85% der Fälle das kolorektale Karzinom, in 15% sind es Metastasen aus weiteren Organen (z.B. bei ÖsophaguskarzinomMagen-Ca, Lungen-Ca, Mamma-Ca, Pankreas-Ca, malignes Melanom, Nierenzellkarzinom oder Ovarial-Ca., etc.).

→ III: Häufig treten sie multiple in der Leber auf.

 

  Ätiopathogenese: Die Metastasierung in die Leber kann portal, arteriell, lymphogen oder per continuitatem erfolgen:

→ I: Abdominalle Organe: (= Tumoren des Magen-Darm-Traktes wie Magen, Pankreas, kolorektales Karzinom, etc.) Tumorzellen aus dem Intraabdominalraum schwemmen über die Vena portae ein.

→ II: Extraabdominale Organe: Maligne Zellen metastasieren über die A. hepatica propria in die Leber (z.B. aus Mamma, Ovarien, Lunge).

→ III: Per Continuitatem: Gerade das Gallenblasenkarzinom kann kontinuierlich in die Leber infiltrieren.

 

Klinik:

→ I: Meist sind sie lange Zeit asymptomatisch und werden zumeist erst im Zuge des Tumor-Stagings bzw. der Nachsorgeuntersuchung entdeckt.

 → II: Erst im fortgeschrittenen Stadium können sich klinische Symptome wie rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Gewichtsverlust, Ikterus sowie ein Aszites manifestieren.

 

Klinisch-relevant: Das Karzinoidsyndrom bei neuroendokrinen Tumoren des GIT entwickelt sich typischerweise erst nach einer z.T. ausgeprägten Lebermetastasierung mit:

→ A) Flush (Hitzewallung, Schwitzen, Rötung von Gesicht und Hals).

→ B) Diarrhoe mit z.T. explosionsartigen Durchfällen und

→ C) Kardialen Symptomen: Tachykardien und Hedinger-Syndrom mit rechtsventrikulärer Endokardfibrose und konsekutiver Trikuspidalklappenbeteiligung.

 

→ Klassifikation: Die Lebermetastasen im Rahmen des kolorektalen Karzinoms können unterteilt werden in:

443 Lebermetastasen im Rahmen eines kolorektalen Karzinoms

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Tumorerkrankung in der Vorgeschichte, evtl. palpable Hepatomegalie bzw. höckrige Leber.

→ II: Labor: Ein Wiederanstieg der Tumormarker des jeweiligen Primärtumors (z.B. CEA, CA19-9) können auf ein Rezidiv hinweisen.

→ III: Sonographie: Sehr variabel; solitäre oder multiple, runde bis polyzystische, zumeist echoarme, evtl. aber auch echoreiche Strukturen, die z.T. eine zentrale Echoverstärkung (= Bull-eyes) aufweisen. Selten sind Verkalkungen und Kompressionen nachweisbar.

→ IV: CT-Kontrastmittel: Häufig besteht keine KM-Anreicherung; evtl. Nachweis eines Target-Phänomen mit ringförmigem peripherem Enhancement und punktförmiger, zentraler KM-Anreicherung.

→ V: Weitere Untersuchungen können MRT und PET sein.

→ VI: Histologie: Die immunhistochemische Untersuchung des metastasierten Gewebes ermöglicht eine Auskunft über den Primärtumor.

 

Differenzialdiagnose: Von der Lebermetastase müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Benigne Erkrankungen: Hierzu gehören insbesondere Echinokokkose, kavernöse Hämangiome, Leberabszesse, fokal-noduläre Hyperplasie, Leberzysten und das Leberzelladenom, etc.

II: Maligne Erkrankungen:

→ 1) Hepatozelluläres Karzinom,

→ 2) Cholangiozelluläres Karzinom.

 

Therapie:

→ I: Operative Therapie:

→ 1) Sollte bei allen resezierbaren Metastasen mit dem Ziel der R0-Resektion erfolgen.

→ 2) Voraussetzungen hierfür sind u.a. guter Allgemeinzustand, vollständige Entfernung des Primärtumors sowie keine weiteren Metastasen (Ausnahme sind einzelne Lungenfila).

→ 3) Operationsprinzip:

→ A) Kleine Metastasen < 3cm werden mittels Enukleation entfernt.

→ B) Bei größeren Metastasen erfolgt eine Segmentresektion oder Lobektomie.

→ C) Nachsorge: Bei kurativ opertierten Patienten ist in den ersten 3 postoperativen Jahren halbjährige Kontrolluntersuchungen (mit klinischer Untersuchung, Tumormarker- und Leberfunktionsbestimmung etc.), anschließend jährliche Kontrollen indiziert.

II: Neoadjuvante Therapie: Eine primär nicht-resektable Metastase kann mittels neoadjuvanter Chemotherapie verkleinert (down-sizing = down-staging) werden, um anschließend reseziert zu werden.

 

Klinisch-relevant: Kolorektales Karzinom:

→ A) Prognostisch günstiger sind Metastasen vom Pfortader-Typ (= erster Filterstation),

→ B) Als vom Vena cava Typ beim Rektumkarzinom (= generalisiert).

 

III: Palliative Therapie: Zumeist multiple nicht kurativ resektable Lebermetastasen:

→ 1) Systemische Chemotherapie: Ist insbesondere abhängig vom Primärtumor und der extrahepatischen Metastasierung.

2) Lokale Chemotherapie: Selektive intraarterielle Injektion von Chemotherapeutika. Ziel ist eine hohe lokale Konzentration bei geringen systemischen Nebenwirkungen.

→ 3) Weitere Maßnahmen: Radiofrequenzablation, perkutane Äthanolinjektion, laserinduzierter Thermotherapie, Chemoembolisation etc.

 

Prognose:

→ I: Die Prognose ist vor allem vom Differenzierungsgrad des Primärtumors (= Grading), der Tumorausbreitung (= Staging) und der Metastasierung (Lymphknotenbefall) abhängig.

II: Unbehandelte Metastasen des kolorektalen Karzinoms führen im Mittel nach 6-22 Monaten zum Tode.

→ III: Nach Resektion der Lebermetastasen (je nach Ausmaß der Metastasierung) überleben bis zu 40% der Patienten 5 Jahre.