Magenlymphom / MALT-Lymphom

Definition: Das Magenlymphom (MALT-Lymphom) stellt eine zumeist vom mucosa-assoziierten-lymphatischen Gewebe ausgehende maligne Neoplasie (Non-Hodgkin-Lymphom) dar. Überwiegend handelt es sich um ein B-Zell-Lymphom mit günstigerer Prognose (Ausnahme ist das Burkitt-Lymphom), deutlich seltener um ein T-Zell-Lymphom mit ungünstigere Prognose (das primäre Lymphom des Gastrointestinaltraktes wird als extranodal bezeichnet).

 

Epidemiologie: 30-40% der Non-Hodgkin-Lymphome sind extranodulär (weitere extranoduläre NHL sind im Bereich des zentralen Nervensystems und Haut lokalisiert):

→ I: Die Inzidenz des Magenlymphoms liegt in Westeuropa bei 1-2/100000 pro Jahr mit steigender Tendenz (5% der Malignome des Magens sind Lymphome).

→ II: Sie treten insbesondere im mittleren bis höheren Lebensalter auf, wobei ein Manifestationsgipfel in der 7. Lebensdekade liegt.

→ III: Das Geschlechterverhältnis ist insgesamt ausgeglichen mit einem leichten Überwiegen des männlichen Geschlechts.

→ IV: Am häufigsten sind Korpus und Antrum des Magens befallen.

 

Ätiopathogenese: Der gesunde Magen besitzt kein lymphatisches Gewebe (MALT), vielmehr kann es sich im Rahmen einer Immunreaktion aufgrund von chronischen Entzündungsprozessen entwickeln.

→ I: Im Vordergrund steht die Helicobacter-pylori-Infektion (> 90% der Betroffenen sind HP positiv), die über eine chronische Gastritis zur Akkumulation von (B)-Lymphfollikeln führt. Hierbei ist wichtig zu erwähnen, dass das HP-Bakterium sowohl in der Entstehung als auch in der Progression des MALT-Lymphoms eine bedeutende Rolle spielt.

→ II: Auf dem Boden einer B-Zell-(T-Zell)-Stimulation können sich in Einzelfällen autoreaktive B-Zell-Klone bilden, die bei selektivem Wachstumsvorteil zur Entstehung eines MALT-Lymphoms führen. Der Übergang von einer Lymphproliferation in ein autonomes Wachstum ist fließend. 

 

Klassifikation:

→ I: Je nach Ausgangspunkt der malignen Neoplasie werden nach Isaacson die primären gastrointestinalen Non-Hodgkin-Lymphome unterteilt in:

→ 1) B-Zell-Lymphome und

→ 2) T-Zell-Lymphome.

671 Klassifikation der primären gastrointestinalen Non Hodgkin Lymphome nach Isaacson

 → II: Eine weitere Klassifikation des Magenlymphoms erfolgt nach makroskopischen Aspekten (nach der Wachstumsform nach Palmer) in:

1) Diffuse Wandinfiltration (mit oder ohne feinnoduläre Oberfläche).

→ 2) Knotige Wandinfiltration.

3) Polypoide Form.

→ 4) Exulzerierte Form und

5) Blumenkohlartige Form.

672 Schematische Darstellung der Klassifikation des Magenlymphoms nach Palmer

 

Klinik: Die klinische Symptomatik ist z.T. sehr uncharakteristisch und umfasst u.a.:

→ I: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, epigastrische Schmerzen (mit 93% das häufigste Symptom), Übelkeit und Erbrechen. Das Zeitintervall vom ersten klinischen Symptom bis zur Diagnosestellung kann mitunter Monate bis Jahre dauern.

→ II: Chronische Blutungsanämie, selten Hämatemesis.

→ III: Komplikationen: Des MALT-Lymphoms sind insbesondere Obstruktion mit Ileusgefahr, Perforation und nicht zuletzt gastrointestinale Blutungen (bis zu 20% der Patienten werden durch eine Magenblutung symptomatisch).

 

Komorbiditäten: Auch weitere chronische Entzündungsprozesse bei Autoimmunerkrankungen wie z.B. der Hashimoto-Thyreoiditis oder dem Sjögren-Syndrom sind mit einer erhöhten Inzidenz von MALT-Lymphomen vergesellschaftet.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese mit Darstellung klinischer Symptome oder einer möglichen B-Symptomatik.

→ II: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Gastroenteroskopie: Das Magenlymphom ist sehr vielgestaltig und reicht von vergröberten Schleimhautfalten über flächigen Infiltrationen bis hin zu ulzerösen Läsionen. Wegweisend ist das sogenannte bioptische „Mapping“, bei dem mindestens 10 Biopsien aus der Tumorläsionen (makroskopisch auffällig) sowie Quadrantenbiopsien aus makroskopisch unauffälligen Schleimhautarealen (je 4 aus Korpus und Antrum) entnommen werden und ein Ureaseschnelltest angelegt wird.

→ 2) Endosonographie: Dient dem Staging zur Beurteilung der Tumorinfiltrationstiefe bzw. der extramuralen Ausdehnung des Tumors sowie der Erfassung perigastraler Lymphome. 

→ III: Weitere Untersuchungen: Zur Staging-Erfassung sind insbesondere Ileoskopie, zervikale und abdominale Sonographie, CT des Thorax und Abdomens, Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung und nicht zuletzt histologische und zytologische Beurteilung einer Knochenmarkpunktion.

→ IV: Bedeutend auch für die Therapie des primären gastrointestinalen Lymphoms existiert eine Stadieneinteilung (inklusive einer TNM-Klassifikation):

673 Stadieneinteilung des Magaenlymphoms nach Musshoff

 

Differenzialdiagnose: Von Magenlymphom müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Gastrointestinale Ulkuskrankheit wie der Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni.

→ II: Gastrale Beschwerden z.B. bei der lymphozytären Gastritis, etc.

→ III: Weitere maligne Neoplasien wie das Magenfrühkarzinom oder das Magenkarzinom, aber auch gastrointestinalen Stromatumoren.

 

Therapie: In den letzten Jahren hat sich eine von Malignitätsgrad und Stadium abhängige Therapie etabliert und ist primär kurativ ausgerichtet.

→ I: Stadium I: Bei lokal begrenzten MALT-Lymphomen weist die Eradikations-Behandlung des Helicobacter pylori einen Erfolg mit einer Lymphomremission von bis zu 80% auf. Bleiben minimal-histologische Residuen nach einer Eradikationstherapie bestehen, wird eine "Watch-and-Wait"-Strategie unter regelmäßiger endoskopischer Kontrolle empfohlen, da der Krankheitsverlauf langfristig günstig ist. 

→ II: Stadium II: Ab diesem Stadium aber auch bei H.p.-negativem Rezidiv wird eine Strahlentherapie mit einer Extended-Field-Bestrahlung von 30Gy und lokale Aufsättigung der Tumorregion mit 10 Gy empfohlen.

 

Klinisch-relevant: Die gleichsam wirksame chirurgische Magenresektion birgt den Nachteil des Organverlustet mit einer Reduktion der Lebensqualität und stellt somit initial nur die Therapie der 2. Wahl dar.

 

III: Chemotherapie:

→ 1) In den fortgeschrittenen Stadien III und IV muss aufgrund des fehlenden kurativen Ansatzes und der langsamen Tumorprogression (bei häufig blander klinischer Symptomatik) chemotherapeutische Interventionen hinterfragt werden.

→ 2) Die Chemotherapie wiederum ist beim diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom obligat. Chemotherapeutika hierbei sind u.a. Chlorambucil, etc. oder aber auch Kombinationsprotokolle wie Prednisolon, Cyclophosphamid, Adriamycin, etc.

→ 3) Beim großzelligen Lymphom mit einer MALT-Komponente (= sekundär hochmalignes MALT-Lymphom) sollte eine Chemotherapie mittels H.p. Eradikation und/oder einer Strahlentherapie ergänzt werden.

IV: Die chirurgische Resektion ist heutzutage nur noch bei Komplikationen wie Blutungen oder Perforation indiziert.

1174 Therapie des MALT Lymphoms

 

Prognose: Bei den Marginalzonen-B-Zell-Lymphomen vom MALT-Typ in den lokalisierten Stadien I und II sowie bei den hochmalignen großzelligen B-Zell-Lymphomen besteht grundsätzlich ein kurativer Therapieansatz und die Prognose ist deutlich günstiger als bei den Karzinomen, sodass die 5-Jahresüberlebenschance beim niedrig-malignen MALT-Lymphom bei 90% und beim hochmalignen Lymphomen noch bei 75% liegt. Augrund der guten Überlebensrate ist die Nachsorge (Mapping-Biopsie alle 4 Monate im 1.-2. Jahr, alle 6 Monate im 3.-5. Jahr, ab dem 6. Jahr jährliche Kontrollen) mit u.a. Erfassung eines Rezidivs und Diagnosestellung eines möglichen Magenkarzinoms (deutlich erhöhtes Risiko für Patienten mit MALT-Lmyphom) von besonderer Bedeutung.