Akutes Leberversagen / Coma hepaticum

Definition:

→ I: Beim akuten Leberversagen handelt es sich um einen plötzlichen Verlust der exkretorischen Leberfunktionen (Ausscheidung des Bilirubins in das Gallengangssystem) sowie der Syntheseleistung (z.B. Bildung von Gerinnungsfaktoren). Typische Kardinalsymptome sind: 

1) Ikterus,

→ 2) Gerinnungsstörungen und

3) Bewusstseinsstörungen.

→ II: Vergehen zwischen Ikterus und hepatischer Enzephalopathie weniger als 2 Wochen spricht man von einem akuten Leberversagen; bei mehr als 2 Wochen wird von einer subakuten Verlaufsform gesprochen.

 

Epidemiologie: Das akute Leberversagen stellt eine sehr seltene Erkrankung dar; die Inzidenz liegt in Westeuropa bei 1-10 Krankheitsfällen pro 1000000 Einwohner pro Jahr.

 

Ätiologie:

→ I: Virushepatitiden: Hepatitis E (3% der Allgemeinbevölkerung, bis zu 20% bei Schwangeren) > Hepatitis D (2% der Fälle) > Hepatitis B (1%) > Hepatitis A (0,2%) > akute Hepatitis C (sehr selten).

→ II: Andere Virusinfektionen: EBV oder CMV.

→ III: Hepatotoxine:

→ 1) Medikamente: Wie Paracetamol (zumeist im Rahmen eines Suizids), aber auch Cotrimoxazol, MAO-Hemmer, Valproat, Disulfiram, Halothan.

2) Drogen wie Ecstasy u.a.

→ 3) Knollenblätterpilz: (= Amanita phalloides) 6-12 Stunden nach Einnahme des Pilzes manifestieren sich gastrointestinale Beschwerden, gefolgt von einem symptomfreien Intervall, bis sich dann nach 1-3 Tagen das akute Leberversagen mit dramatischer Verschlechterung der Leberwerte aufgrund des Toxins Amantadin ausbildet. Am 3.-5. Tag manifestiert sich das Vollbild des akuten Leberversagens mit Multiorganversagen.

→ 4) Chemikalien wie Tetrachlorkohlenstoff.

→ 5) Andere Ursachen sind z.B. eine akute Schwangerschaftsfettleber, HELLP-Syndrom bei bestehender Schwangerschaft mit Haemolysis, elevated liver-enzymes, low platelets, Morbus Wilson, Schockleber, Budd-Chiari-Syndrom, sinusoidales Obstruktionssyndrom, etc.

 

→ Klinisch-relevant: Häufigste Ursache eines akuten Leberversagens ist jedoch die akute Dekompensation im Rahmen einer chronischen Leberinsuffizienz (im Sinne "acute on chronic"). Auslösende Faktoren sind hierbei insbesondere allgemein gastrointestinale Blutungen, insbesondere die Varizenblutung, aber auch Schocksituationen mit konsekutiver hepatischer Minderperfusion (die Mortalität ist hierbei sehr hoch). 

 

Klinik: Initial zumeist uncharakteristische Symptome wie allgemeines Krankheitsgefühl sowie epigastrische Beschwerden mit Druckgefühl, Übelkeit und Schmerzen:

→ I: Ikterus (Hyperbilirubinämie), flapping tremor, foetor ex ore (nach roher Leber).

→ II: Hepatische Enzephalopathie mit Somnolenz bis hin zum Koma.

→ III: Hämorrhagische Diathese bis hin zur disseminierten intravasalen Koagulopathie.

→ IV: Arterielle Hypotonie durch Vasodilatation,

→ V: Hyperventilation infolge einer erhöhten Ammoniak-Konzentration. 

→ VI: Krankheitsverlauf: Man unterscheidet verschiedene Verlaufsformen anhand des zeitlichen Auftretens der Enzephalopathie (nach Funktionsausfall):

1) Fulminanter Verlauf: Hepatische Enzephalopathie tritt in den ersten 7 Tagen nach Funktionsausfall auf.

→ 2) Akuter Verlauf: 8-28 Tage,

→ 3) Subakuter Verlauf: > 4 Wochen. Dasie subakute Leberversagen hat eine schlechtere Prognose als die akute Form.

 

Komplikationen: Wichtige und zum Teil schwerwiegende Komplikationen des Leberversagens sind u.a.:

→ I: Magen-Darm-Blutungen.

II: Nierenfunktionsstörungen bis hin zum Nierenversagen.

→ III: Hypoglykämie aufgrund einer verminderten Glukoneogenese, 

IV: Hirnödem (zusammen mit der hepatischen Enzephalopathie) stellen die häufigste Todesursache dar.

→ V: Pulmonale Komplikationen: Mit Hypoxämie, Entwicklung eines funktionellen Rechts-Links-Shunts im Sinne eines hepatopulmonalen Syndroms, bronchopulmonalen Infekten insbesondere der Pneumonie bis hin zum ARDS-Bild.

→ VI: Harnwegsinfekte (insbesondere Zystitis und Pyelonephritis), metabolische Alkalose (durch Versagen der hepatischen Harnstoffsynthese und konsekutiver Akkummulation der Harnstoffvorläufer Bikarbonat und Ammonium) und nicht zuletzt eine Sepsis.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung mit Exploration von möglichen Toxinen, Vorerkrankungen sowie typisches klinisches Beschwerdebild mit Ikterus, etc.

→ II: Labor:

→ 1) Leberwerte: Erhöhung der Transaminasen GPT und GOT, des Bilirubins und des Ammoniaks.

→ 2) Gerinnung: Quick < 20%, Verminderung der Gerinnungsfaktoren insbesondere II, VII, IX und X, Thrombozytopenie.

→ 3) Abnahme der Lebersynthese-Parameter insbesondere Faktor V, AT-III und Cholinesterase, etc.

→ 4) Weiter Laborwerte: Hypokaliämie, Hypoglykämie, respiratorische Alkalose.

 

Therapie: Frühzeitige Vorstellung bei einem Transplantationszentrum. 

I: Allgemeine Maßnahmen:

→ 1) Intensivmedizinische Überwachung, Substitution von H2O, Elektrolyten, Glucose und Gerinnungsfaktoren wie fresh-frozen-plasma, AT-Substitution auf > 50% des Sollwertes, Quick > 20%, 

→ 2) Prophylaxe eines Leberkomas mit Eiweißkarenz, hohen Darmeinläufen, Gabe von Lactulose und Neomycin zur Verminderung der Ammoniak-bildenden Darmflora.

3) Ulkusprophylaxe mittels Ranitidin, senkt zusätzlich den Hirndruck.

→ 4) Parenterale Ernährung.

II: Kausale Therapie:

→ 1) Bei Schwangerschaft-assoziiertem Leberversagen Schwangerschaftsabbruch,

→ 2) Ein durch Paracetamol verursachtes Leberversagen wird durch hochdosierte Gabe von Acetylcystein (bis 300mg/kg/KG) therapiert.

670 Intravenöse Therapie der Paracetamol Intoxikation mit ACC

→ 3) Ein Vergiftung durch das Gift des Knollenblätterpilzes, Amantadin, wird mittels Penicillin (1 Mil. IE/kgKG) + Silibinin (hemmt die Giftaufnahme der Leber) behandelt. 

→ 4) Weitere Entgiftungsmaßnahmen sind Magenspülung, hoher Darmeinlauf, focierte Diurese, Kohleperfusion und Plasmapherese.

→ 5) Bei fulminanter Hepatitis B ist eine antivirale Therapie indiziert.

 

Klinisch-relevant: Beim akuten Leberversagen sind folgende Substanzen kontraindiziert:

→ A) Eiweiß (AS),

→ B) Fruktose,

→ C) Kortikosteroide und

→ D) Benzodiazepine.

 

→  III: Therapie des Hirnödems:

→ 1) Oberkörperhochlagerung 45°, 

→ 2) Gabe von hyperosmolaren Mannitol,

3) Hochhalten des arteriellen Mitteldrucks > 50mmHg als der Hirndruck,

→ 4) Hyperoxygenierung mit pCO2 zwischen 30-35mmHg.

IV: Lebertransplantation: Hierbei ist ein frühzeitige Vorstellung des Patienten wichtig:

→ 1) Bei potenziell reversiblem Leberversagen kann ein temporärer Leberersatz mittels AOPLT (= auxiliär-orthotrope-partielle-Lebertransplantation mit Ersatz des linken Leberlappens durch einen Spender) erfolgen.

→ 2) Zur Überbrückung bis zur Transplantation besteht die Möglichkeit der extrakoporalen Detoxikation mittels Promotheus oder MARS (= molecular-absorbent-recirculating-System).

669 Kriterien zur Indikationsstellung der Lebentransplantation bei ALV

 

Prognose: Die Letalität liegt beim akuten Leberversagen bei bis zu 70% der Fälle: 

→ I: Die Prognose ist insbesondere von nachfolgenden Faktoren abhängig: 

→ 1) Alter,

2) Vorerkrankungen,

→ 3) Der Ursache des akuten Leberversagens sowie

4) Der Verlaufsform; die fulminante Form weist eine bessere Prognose auf als die subakute.

II: Prognostisch günstig sind:

→ 1) Milde Form der hepatischen Enzephalopathie (Stadium I/II),

→ 2) Abfall des Hepatozyten-Wachstumfaktors

→ 3) Anstieg des Alpha-Fetoproteins.

 4) Die Betroffenen sterben meist an den Folgen des Hirnödems.