Autoimmunhepatitis (AIH)

Definition: Bei der Autoimmunhepatitis handelt es sich um eine chronisch entzündliche Hepatitis infolge von Autoimmunprozessen. Serologische Charakteristiska der Autoimmunhepatitis sind insbesondere Nachweis von Autoantikörpern (ANA; SMA, SKM-1AK und SLA), die Erhöhung der Transaminasen und sowie eine Hypergammaglobulinämie (IgG).

  Klassifikation: Man unterscheidet serologisch 3 Formen:

I: Typ 1: Ist mit 80% die häufigste Form und weist ANA, Anti-Aktin und SMA (Smooth-muscle-Antibodies) auf. Sie manifestiert sich im Erwachsenenalter.

→ II: Typ 2: Findet man in nur 4% der Fälle; ist SKM-1-Antikörper (AK gegen Leber und Nieren Mikrosomen) positiv und tritt vorwiegend im Kindes- und Jugendalter auf.

→ III: Typ 3: Sehr selten und SLA (AK gegen lösliches Leber-Antigen) positiv. Wird heutzutage zu der Typ-1-Autoimmunhepatitis gezählt.

→ IV: Kryptogener Typ.

305 Klassifikation der Autoimmunhepatitis

 

Epidemiologie:

→ I: Die Inzidenz liegt bei ca. 1-2 Erkrankungen/100000 Einwohner und ist damit selten; Sie tritt in Regionen vermehrt auf, in denen die HLA-Typen B8 und DR3 häufiger sind (z.B. Nordamerika, Westeuropa).  

II: Es sind in 80% der Fälle Frauen betroffen; in 50% der Fälle manifestiert sie sich vor dem 40. Lebensjahr, zumeist zwischen dem 15.-25. Lebensjahr (ein weiterer Manifestationsipfel liegt um das 55. Lebensjahr).

→ III: Etwa 10-25% der chronischen Hepatitiden werden durch eine Autoimmunhepatitis verursacht.

 

Ätiologie: Bei der Autoimmunhepatitis sind die Ursachen bis heute noch nicht genau geklärt. Triggermechanismen wie virale Infektionen (z.B. Hepatitis A, B, C oder Herpes simplex Typ 1), Arzneimittel und Umweltgifte werden diskutiert. Eine genetische Disposition in Form eine familiäre Häufung sowie eine Assoziation zum HLA-A1, -B8, -DR3 und HLA-DR4 besteht.

 

→ Pathogenese: Man geht bei der Pathogenese der AIH davon aus, dass Autiantigene der Leberzellen werden durch antigenpräsentierende Zellen (APC) durch die Hepatozyten gemeinsam mit HLA-Klasse-II-Molekülen, den sogenannten Helferlymphozyten (TH1,TH2) präsentiert. In diesem Zusammenhang werden von den aktivierten T-Helferzellen Zytokine wie Interleukin-2, Interferon-y und TNF-Alpha produziert und sezerniert, insbesondere bei Defekt der T-Supressor-Lymphozyten. Folge ist die Auslösung von pathologischen Prozessen, die zu einer Destruktion der Leberzellen führen. Hierzu zählen: 

544 Wichtige Prozesse der Leberzelldestruktion

 

  Klinik: Zumeist beginnt die Erkrankung schleichend; es existieren aber auch akute Krankheitsbeginne.

→ I: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Arthralgien und Polymyalgien.

→ II: Epigastrische Beschwerden sowie möglichem Druckgefühl in der Leberregion, Appetitlosigkeit bis hin zur Anorexie.

→ III: Im entzündlichen Schub Ikterus mit dunklem Urin und hellem Stuhl.

→ IV: Leberhautzeichen: Mit

→ 1) Glatter roter Zunge, Lackzunge und Lacklippen,

→ 2) Atrophie der Haut mit Teleangiektasien,

→ 3) Spider naevi im Gesicht und Oberkörperbereich,

→ 4) Palmar- und Plantarerythem,

5) Weißnägel und Dupuytren-Kontrakturen.

→ 6) Menstruationsstörungen bis hin zur sekundären Amenorrhoe.

→ 7) Beim Mann entwickelt sich eine verminderte Körperbehaarung, eine Gynäkomastie und eine Hodenatrophie aufgrund des Östrogenanstiegs.

→ V: In 50% entwickelt sich einer Milzvergrößerung (= Hypersplenismus) mit leichter Thrombopenie und Leukozytopenie.

→ VI: Evtl. Auftreten von extrahepatischen Autoimmunprozessen wie Lungeninfiltrationen, Pleuritis und/oder Glomerulonephritis.

 

  Klinisch-relevant: Die Autoimmunhepatitis ist oftmals mit weiteren extrahepatischen Immunphänomenen assoziiert. Hierzu gehören:

→ A) Autoimmunthyreoditis (Hashimoto-Thyreoditis, Morbus Basedow),

→ B) Diabetes mellitus,

→ C) Rheumatoide Arthritis,

→ D) Sjögren-Syndrom und CREST-Syndrom,

E) Colitis ulcerosa,

→ F) Vitiligo etc.

 

 Komplikation: Eine schwerwiegende Komplikation der Autoimmunhepatitis ist die Ausbildung einer Leberzirrhose mit Aszites und der Gefahr der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie. Eine mögliche Spätfolge ist die Manifestation eines sich auf dem Boden der Zirrhose entwickelnden hepatozellulären Karzinoms

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Inspektorisch sind Leberhautzeichen nachweisbar, palpatorisch zeigt sich eine vergrößerte konsistenzvermehrte Leber.

543 Wichtige Diagnosekriterien für die Autoimmunhepatitis

→ II: Laborchemisch:

1) Erhöhung der Transaminasen, des Gesamteiweiß sowie eine Hypergammaglobuline, gerade vom IgG-Typ.

2) Zeichen einer dekompensierten Leberzirrhose sind insbesondere die hepatischen Syntheseparameter wie Albumin und Cholinesterase, der Quick-(INR)-Wert und die Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie).

→ 3) Nachweis der Autoantikörper:

→ A) Klassische lupoide Autoimmunhepatitis Typ I: Nachweis von Antinukleären Antikörpern (ANA), Antikörper gegen das F-Actin der glatten Muskulatur (SMA) und evtl. Antikörper gegen lösliche zytoplasmatische Leberzellantigene (SLA)

→ B) Autoimmunhepatitis Typ II: Mit Nachweis von Liver-kidney-mikrosome-Antikörpern (LKM-1).

→ C) In 90% ist die Virusserologie negativ.

658 Antikörper Konstellation bei der Autoimmunhepatitis

→ III: Histologie: Die histologischen Veränderungen ähneln der Virushepatitis, die Entzündungen spielen sich jedoch im Grenzbereich zwischen Portalfeldern und Leberläppchen ab (= Interface Hepatitis). Das entzündliche Infiltrat weist Lymphozyten und Plasmazellen auf.

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Ausschluss viral oder toxisch bedingter Leberveränderungen (Medikamente, Toxine, Alkohol).

→ II: Wichtig ist auch die Abgrenzung der LKM-1 positiven Autoimmunhepatitis zur LKM-1 positiven chronischen Hepatitis C.

→ III: Abgrenzung zur primär biliären Zirrhose. Auch bei dieser Erkrankung sind vorwiegend Frauen betroffen. Laborchemisch zeigt sich mit dem Nachweis der AMA-Antikörper gegen Gallengänge und IgM Erhöhung ein deutlicher Unterschied.

 

Therapie:

→ I: Um das Risiko einer Leberzirrhose zu minimieren, sollte bei Patienten mit histologisch gesicherter Diagnose und erhöhten Transaminasen frühzeitig eine immunsuppressive Therapie eingeleitet werden.

→ II: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Initial Gabe von 60mg Prednisolon, nachfolgend langsame Dosisreduktion in 5mg Schritten bis zu einer Erhaltungsdosis von < 10mg.

→ 2) Evtl. Kombinationstherapie mit Azathioprin (1-2mg/kgKG) und 30 mg Prednisolon, um mögliche Nebenwirkungen (iatrogener Morbus Cushing) zu vermeiden.

→ 3) Zusätzlich ist eine Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D (800IU) und Kalzium (bis 2g) indiziert.

→ 4) Die Therapie ist über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren obligat. Danach kann bei fehlender histologischer Leberentzündung ein ausschleichendes Absetzten der Behandlung versucht werden. In 80% der Fälle ist jedoch eine lebenslange Therapie indiziert.

→ 5) Bei Therapieversagen bzw. Progredienz der Leberzirrhose ist die ultima ratio die Lebertransplantation.

542 Therapieschema bei der Autoimmunhepatitis

 

Prognose:

→ I: Unter immunsuppressiver Therapie ist die Prognose relativ gut mit fast normaler Lebenserwartung.

→ II: Ungünstige Krankheitsverläufe weisen:

→ 1) Einen frühen Krankheitsbeginn (Autoimmunhepatitis Typ 2),

2) Eine späte Diagnosestellung und

→ 3) Eine hohe Entzündungsaktivität auf.