Calciphylaxie / Calcific-uremic-arteriolopathy

Hauptkategorie: Innere Medizin
Kategorie: Nephrologie
Zuletzt aktualisiert am Mittwoch, 30. Dezember 2020 15:51
Veröffentlicht am Freitag, 01. Januar 2016 18:18
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Definition: Bei der Calciphylaxie handelt es sich um ein sehr seltenes, bei fast ausschließlich niereninsuffizienten/dialysepflichtigen Patienten beobachtetes Krankheitsbild, hervorgerufen durch eine Mediaverkalkung der kleineren und mittleren arteriellen Gefäße der Haut. Es kommt ischämiebedingt zu schmerzhaften Ulzerationen der Haut.

→ Vorkommen:

→ I: Gerade bei Dialysepatienten mit einer Dialysedauer von > 1 Jahr (z.B. terminale Niereninsuffizienz).

II: Nach Nierentransplantation,

→ III: Aber auch beim fortgeschrittenen Hyperparathyreoidismus.

 

Ätiologie: Ungleichgewicht zwischen Verkalkungsinhibitoren insbesondere das Matrix-Gla-Protein und Fetuin A sowie Verkalkungspromotoren (wie z.B. Osteopontin). Wichtige Risikofaktoren hierbei sind u.a.: 

 → I: Gleichzeitige Einnahme von Vitamin-D und kalizumhaltigen Phosphatbindern.

II: Vit K-Antagonisten (Macumar).

→ III: Weibliches Geschlecht und Adipositas.

→ IV: Hohe alkalische Phosphatase und niedriges Serumalbumin.

→ V: Diabetes mellitus, etc.

 

→ Pathogenese: Die Pathogenese der Calciphylaxie ist bis heute nicht genau geklärt, jedoch manifestieren sich charakteristische ischämische Nekrosen aufgrund einer akuten Infarzierung in der Dermis und dem subkutanen Fettgewebe; sie tritt insbesondere bei Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels im Rahmen einer Niereninsuffizienz auf. Wichtige pathogenetische Auslöser hierbei sind der Hyperparathyreoidismus, eine hochdosierte Vitamin-D-Therapie, Hyperphosphatämie, sehr selten Protein-C- und Protein-S-Mangel, Antiphospholipid-Syndrom, etc. Ein weiterer elementarer Aspekt ist, dass sich bei niereninsuffizienten Patienten eine verminderte Produktion des 1,25-Hydroxy-Calciferol (= Calxitriol) zeigt, welches physiologischerweise das Parathormon über eine negative Rückkopplung hemmt; Die verminderte Calcitriolkonzentration führt wiederum zu einer vermehrten Sekretion von Parathormon und Freisetzung von Kalzium.

 

Klinik:

→ I: Meist beginnend mit einer schmerzhaften Livedo reticularis.

→ II: Im weiteren Krankheitsverlauf manifestieren sich indurierte Plaques, die wiederum exulzerieren und eine schlechte Heilungstendenz mit Nekrosebildung und Superinfektion aufweisen.

→ III: Die Ulzerationen verlaufen progredient und gehen oftmals in nicht-beherrschbare septische Krankheitsbilder über.

→ IV: Lokalisation: Meist beginnend an den Beinen und der Hüfte, Mit weiterer Krankheitsprogression aber auch im Bereich des Abdomens und der Akren nachweisbar.

 

→ Diagnose: Die Diagnose der Calciphylaxie ist schwierig zu eruieren und wird primär klinisch in Verbindung mit den Risikofaktoren gestellt. Histologisch zeigt sich eine Media-Kalzifikation mit Gefäßverschlüssen in der Dermis, subkutanen Fettgewebe und selten im Muskelgewebe. Zudem ist eine extravaskuläre Kalzifikation möglich. 

 

Differenzialdiagnose: Von der Calciphylaxie müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Pannikulitiden,

II: Primär vaskulitische Erkrankungen wie die nekrotisierende Vaskulitis.

→ III: Ulzerationen im Rahmen einer arteriellen Verschlusskrankheit oder einer chronisch venösen Insuffizienz.

→ IV: Macumar-Nekrose.

→ V: Weitere Differenzialdiagnosen: Sind insbesondere:

→ 1) Pyoderma gangraenosum.

→ 2) Postraumatische Veränderungen und Verbrennungen.

→ 3) Septische Embolien, etc.

 

Therapie: Eine standardisierte Therapie für die Calciphylaxie existiert bis heute nicht. Maßnahmen umfassen insbesondere das konsequente Wundmanagement mit Debridement; auch die Vermeidung von lokalen Traumata wie z.B. Injektionen stehen im Vordergrund. Weitere wichtige therapeutische Interventionen sind u.a.:

→ I: Senkung der Calcium-Phosphat-Produkte durch Absetzen calciumhaltiger Medikamente und Vitamin D.

→ II: Absetzten von Vitamin-K-Antagonisten wie Macumar und Umsetzten z.B. auf Heparin.

→ III: Therapie des sekundären und tertiären Hyperparathyreoidismus bei iPTH-Werten > 300ng/ml durch Parathyreoidektomie.

→ IV: Antibiose-Therapie und Versorgung der Ulzerationen und Entzündungszeichen.

 

  Prognose: Häufig letal endend (80%) aufgrund einer Superinfektion der Hautläsionen und Entwicklung einer Sepsis.