Hypophysenvorderlappeninsuffizienz / Hypopituitarismus /Panhypopituitarismus

Definition: Bei der HVL-Insuffizienz handelt es sich um einen partiellen oder totalen Funktionsausfall der Hypophyse infolge einer verminderten bzw. fehlenden Sekretion adenotroper Hormone.

Ätiologie: Ursachen für die Entstehung eines Hypopituitarismus sind u.a.:

→ I: Tumorös: Raumforderungen wie Hypophysenadenome, Kraniopharyngeome (entwickelt sich aus Restzellen der Rathke-Tasche), Meningeome oder Metastasen.

→ II: Traumatisch: Traumen im Bereich der Hypophyse, Operationen, Bestrahlung.

→ III: Vaskulär: Wichtig zu erwähnen, ist das Sheehan-Syndrom, welches nur noch selten auftritt. Hierbei entwickelt sich eine Hypophysenvorderlappeninsuffizienz infolge eines ausgeprägten postpartalen Blutverlustes mit anschließender Nekrosebildung. Aber auch beim A. carotis Aneurysma und der Arteriitis temporalis (Horton)

→ IV: Entzündlich: Autoimmunhypophysitis (tritt charakteristischweise in der 2. Schwangerschaftshälfte auf mit lymphozytären Infiltrationen), granulomatöse Systemerkrankungen wie Sarkoidose, Wegener-Granulomatose und TBC.

→ V) Weitere Ursachen: Sind u.a. Amyloidose, Hämochromatose oder post chirurgisch.

 

Klassifikation:

→ I: Nach der Entstehung:

 → 1) Primäre HVL-Insuffizienz: Hierbei sind die Zellen der Hypophyse selbst betroffen. 

→ 2) Sekundäre HVL-Insuffizienz:  Durch Störungen bzw. Kompression des Hypothalamus oder des Hypophysenstiels. 

→ II: Nach ihrem Funktionsausfall:

→ 1) Partielle HVL-Insuffizienz: Mit Störung der Sekretion einer oder mehrerer HVL-Hormone.

→ 2) Komplette HVL-Insuffizienz: Mit Beeinträchtigung aller Hypophysenvorderlappen-Hormone (GH, LH, FSH, TSH, ACTH, PRL); wird als Panhypopituitarismus bezeichnet.

 

 → Klinisch-relevant: Besteht der Übergang von einer partiellen in eine komplette HVL-Insuffizienz fallen die Hormone ub folgender Reihenfolge aus; beginnend mit GH und Gonadotropin (FSH, LH) bis schließlich zum ACTH. Prolaktin fällt nur selten aus.

903 Das Hypothalamus Hypophysen System

 

→ Klinik: Die klinische Symptomatik ist vor allem abhängig vom Ausfall des Hormons sowie vom Zeitpunkt (Alter: Präpubertät oder Postpubertät):

→ I: Partieller Ausfall:

→ 1) STH-Ausfall: Manifestiert sich vor der Pubertät eine STH-Sekretionsstörung, entwickelt sich ein hypophysären Minderwuchs bei normalen Körperproportionen und Intelligenz. Im Erwachsenenalter bilden sich wie abdominelle Fetteinlagerung, erhöhtes Arteriosklerose-Risiko (LDL erhöht, HDL-erniedrigt) aus.

→ 2) TSH-Ausfall: Ausbildung einer sekundäre Hypothyreose mit u.a. trockener teigiger Haut, Kältemepfindlichkeit, psychomotorischer Verlangsamung und periorbitalem Ödme.

→ 3) ACTH-Ausfall: Manifestation einer sekundären Nebenniereninsuffizienz und konsekutiven klinischen Zeichen wie frühzeitige Ermüdbarkeit, Adynamie, Gewichtsverlust, Pigmentstörungen (wächserne Blässe) Hypotonie und Hypoglykämie.

→ 4) Gonadotropin-Ausfall: Präpubertär manifestiert sich eine ausbleibende Geschlechtsreife (= Eunuchoidismus = Kallman-Syndrom). Postpubertär sind klassisch klinische Symptome Zyklusstörungen, sekundäre Amenorrhö, Libido- und Potenzstörungen (= Hypogonadismus) sowie der Verlust der Achsel- und lateralen Augenbraunbehaarung.

 

 → Klinisch-relevant: Frühsymptome des Sheehan-Syndroms sind Agalaktie, Amenorrhö und Verlust der sekundäre Behaarung. Die Symptome können sich z.T. erst nach Jahren manifestieren.

 

→ II: Kompletter Ausfall: Hierbei sind charakteristische klinische Symptome des Hypopituitarismus Müdigkeit, Abgeschlagenheit, trockene kühle dünne Haut. Aufgrund des ACTH-Mangels zeigt sich eine alablasterfarbene Haut, Verlust der sekundären Schambehaarung, evtl. Ausbleiben der Bartbehaarung sowie das Auftreten einer Hypotonie und Hypoglykämie.

 

→ Klinisch-relevant: Beim Hypopituitarusmus treten die 7 As auf:

→ A) Gonadotropin-bedingt: Verlust der Achsel- und lateralen Augenbraunbehaarung (= Herthoge-Zeiche), Amenorrhö, Agalaktie.

→ B) TSH-bedingt: Apathie,

→ C) MSH-bedingt: Alablastärfarbene, blasse Haut.

→ D) ACTH-bedingt: Adynamie.

 

→ III: Weitere Symptome: Im Rahmen von Raumforderungen manifestieren sich im weiteren Krankheitsverlauf mit z.B. ausgeprägten Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfällen, etc.

904 Klinische Manifestationen der Hypophyseninsuffizienz

 

 → Komplikation: Wichtigste und schwerwiegenste Komplikation ist das unter Stresssituationen (z.B. Infektionen, großer Operationen, etc.) sich entwickelnde hypophysäre Koma (durch Dekompensation einer chronischen HVL-Insuffizienz.

 

→ Diagnose:

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung.

→ II: Labor: Mit insbesondere:

→ 1) Verminderung der peripheren Hormonkonzentrationen wie fT3, fT4, Cortisol, Östradiol und Testosteron.

→ 2) Erniedrigung der basalen Hypophysenhormonspiegel für FSH, LH, TSH und ACTH.

→ III: Endokrine-Stimulationstests:

→ 1) Somatotrope Funktion: Nach Applikation von GHRH oder im Insulin-Hypoglykämie-Test sind ein unzureichender Anstieg von IGF-1 und GH eruierbar.

→ 2) Gonadotrope Funktion: LH und FSH basal sowie Östradiol und Testosteron sind nach Gabe von LHRH erniedrigt.

→ 3) Thyreotrope Funktion: Nach Applikation von THR kommt es zum unzureichenden Anstieg von TSH sowie T3 und T4.

→  4) Kortikotrope Funktion: ACTH und Cortisol basal sind erniedrigt und nach Gabe von CRH bzw. im Insulin-Hypoglykämie-Test zeigt sich ein zu geringer Anstieg der Hormone.

→ 5) Laktotrope Funktionsüberprüfung erfolgt durch Gabe von TRH, die beim Panhypopituitarismus durch einen zu niedrigen Prolaktinspiegel auffällt.

→ IV: Bildgebung mit CT und MRT zur Tumorsuche.

 

→ Klinisch-relevant:

→ A) Bei hypothalamischen Prozessen ist Prolaktin aufgrund der Beeinträchtigung des Prolaktin-inhibitin-factor (= Dopamin) eher erhöht.

→ B) Ein normaler TSH-Wert schließt eine sekundäre Hypothyreose bzw. Störung der thyreotropen Funktion nicht aus, sodass bei Verdacht auf HVL-Insuffizienz auch immer die fT4-Konzentration mitbestimmt werden sollte.

 

→ Differenzialdiagnose: Von der Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Polyglanduläres Autoimmunsyndrom: Auch hier zeigen sich endokrine Funktionsverluste, jedoch sind zumeist die NNR (im Sinne einer Nebennierenrinden-Insuffizienz) oder die Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis) betroffen.

→ II: Essstörungen: Bei der Essstörung, Anorexia nervosa, bildet sich überwiegend auch ein Hypogonadismus aus, jedoch ohne Verlust der sekundären Behaarung.

 

→ Therapie:

→ I: Medikamentöse Therapie: Hier steht die Gabe der fehlenden andeotropen Hormone im Vordergrund:

→ 1) ACTH-Mangel: Applikation von Hydrocortisol 20-30mg/d, wobe 2/3 der Dosis morgens, der Rest über den Tag verteilt verabreicht wird (20-5-5mg). Kontrollparameter sind der Blutdruck und die Serum-Natriumkonzentration.

→ 2) GH-Mangel: Substitution eines synthetisch-hergestellten humanen GH mit einer Initialdosis von 0,15-0,3mg/d bis zu einer Maximaldosis von 1mg/d. Kontrollparameter sind der IGF-1 Wert sowie das Befinden des Patienten.

→ 3) Gonadotroper-Mangel: Männern wird 250mg Testosteron intramuskulär alle 3-4 Wochen bzw. 1000mg alle 3 Monate verabreicht. Frauen wiederum wird ein Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat unter gynäkologischer Kontrolle verabreicht. Kontrollparameter sind für beide Geschlechter sind u.a. Serumtestosteron, sekundäre Geschlechtsmerkmale, Libido, Potenz, etc.

→ 4) TSH-Mangel: Applikationstherapie mit L-Thyroxin einschleichend mit einer Anfangsdosis von 50µg/d und schrittweisen Aufdosierung um 25-50µg/d. Die Zieldosis liegt zwischen 100-150µg/d. Kontrollparameter ist das fT4.

 

→ Klinisch-relevant: Die mittlere Tagesdosis von Hydrocortison muss in Belastungssituationen deutlich erhöht (5-10-fache) werden, um die Entwicklung einer Addison-Krise zu vermeiden.

 

→ II: Operative Therapie: Bei Tumoren erfolgt eine operative Therapie oder evtl. Bestrahlung mit anschließender Hormonsubstitution.