Osteomalazie / Rachitis

Definition:

→ I: Osteomalazie: Hierbei handelt es sich um eine generalisierte (systemische) Knochenstoffwechselstörung des primär gesunden Knochens mit unzureichender Mineralisation des neugebildeten Osteoids (= weiche noch nicht mineralisierte, von den Osteoblasten gebildete Grundsubstanz bzw. Matrix) von Kompakta und Spongiosa infolge eines verminderten Kalzium- und Phosphatangebotes unterschiedlicher Genese. Hierdurch wird der Knochen weich und verbiegbar.

→ II: Rachitis: Bei der Rachitis des Kindes besteht eine gestörte Mineralisation des Skeletts und Desorganisation der metaphysären Wachstumsfuge beim primär geschädigten Knochen (= Störung der normalen Knochenentwicklung).

 

Klinisch-relevant:

→ A) Wird die Knochenstoffwechselstörung zwischen dem 3. Lebensmonat und 3. Lebensjahr diagnostiziert, spricht man von Rachitis,

→ B) Eine Manifestation zwischen dem 3. Lebensjahr und der Pubertät wird "Spätrachitis" genannt.

 

Epidemiologie: Das Vollbild der Osteomalazie ist heute in Deutschland nur noch selten anzutreffen. Besonders betroffen sind:

→ I: Ältere Patienten mit fehlender Sonnenexposition, 

→ II: Ein Osteomalazie-ähnliches Krankheitsbild wird z.B. durch die Einnahme des Antiepileptikums, Hydantoin, erreicht, da es mit dem Vitamin-D-Stoffwechsel interferiert.

 

Physiologie:

→ I: Die Vitamin-D-Synthese beginnt in der Haut durch Bildung von Cholecalciferol aus 7-Dehydrocholesterol.

→ II: Anschließend wird es in der Leber zu 25-Hydroxycholecalciferol (= Cholecacifediol) und schließlich in der Niere in 1-25-Dihydroxycholecalciferol (= aktives Vitamin-D-Hormon). hydroxyliert.

→ III: Parathormon oder eine Hypokalzämie fördern die Bildung des aktiven Vitamin-D-Hormons mit konsekutiv vermehrter enteraler Kalziumresorption und gesteigerter Osteogenese.

503 Vitamin D Metabolismus

 

Ätiologie: Der Osteomalazie liegen v.a. Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels oder Phosphatstoffwechsels zugrunde (eine seltenere Ursache ist z.B. die Bisphosphonat-Behandlung).

→ I: Vitamin-D-Mangel:

→ 1) Zu geringe exogene Vitamin-D-Zufuhr (Mangelernährung etc.).

→ 2) Unzureichende Sonnenexposition,

→ 3) Gastrointestinale Störungen: Wie Malassimilationssyndrom infolge z.B. einer Zöliakie, eines Morbus Whipple oder Morbus Crohn, aber auch Zustand nach Gastrektomie, Billroth-II-Operation, Dünndarmresektion, etc.

→ 4) Erhöhter Vit-D-Metabolismus: Bei der Einnahme von Antiepileptika (Hydantoin), Rifampizin und Glutethimid.

II: Störungen des Vit-D-Stoffwechsels:

→ 1) Leber: Verminderte 25-Hydroxylierung in der Leber bei Leberparenchym-Erkrankungen wie Leberzirrhose, primär-biliärer-Zirrhose oder chronisch-aktiver Hepatitis. Folge ist eine verminderte Bildung von 25-Hydroxycholecalciferol.

2) Niere: Zumeist infolge chronischer Niereninsuffizienz, selten aufgrund einer Vitamin-D-resistente Rachitis. Es werden 2 Typen unterschieden:

→ A) VDDR-Typ 1: Es besteht eine Mutation der 1-Alpha-Hydroxylase.

→ B) VDDR-Typ 2: Mit einer genetisch bedingten Störung des intrazellulären Vitamin-D-Rezeptors.

Weitere renale Ursachen sind u.a. chronische Pyelonephritis, interstitielle Nephritis, Glomerulonephritis, polyzystische Nieren, etc.

III: Vitamin-D-unabhängige Osteomalazie: Bei renal-tubulären Nierenfunktionsstörungen wie u.a.:

→ 1) Bei gesteigertem renalem Phosphatverlust im Bereich des proximaler Tubulus, infolge eines Phosphatdiabetes (hereditär X-chromosomal vererbt), idiopathisch bei Erwachsenen, onkogen bedingt bei mesenchymalen Tumoren, die den Fibroblasten-Growth-Faktor 23 sezernieren, der wiederum die Wideraufnahme des Phosphat über den Phosphattransporter in der Niere hemmt.

→ 2) Phosphaturische-glukosurische-aminoazidurische Form des De-Toni-Debre-Fanconi-Syndroms.

→ 3) Renal-tubuläre Azidose.

→ 4) Hypophosphatasie: Hierbei handelt es sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, bei der die Synthese der alkalischen Phosphatase in den Osteoblasten deutlich vermindert ist. 

502 Erkrankungen, die eine Osteomalazie induzieren

 

Klinik: Charakteristische klinische Beschwerden sind u.a.:

→ I: Osteomalazie:

 1) Diffuse generalisierte Knochenschmerzen, vor allem auch im Becken- und Hüftbereich, aber auch Schmerzen im Adduktorenbereich sowie Fersenschmerzen.

→ 2) Knochendeformierungen mit u.a. Entwicklung einer Coxa vara (Femurknochen), eines Genu varum (Tibia) sowie einer Wirbelsäulenkyphose.

→ 3) Nicht selten manifestieren sich Ermüdungsfrakturen. Diese findet man insbesondere im Bereich des Os ischii und Os pubis mit den für die Patienten mit Osteomalazie charakteristischen Leistenschmerzen.

 4) Häufig bildet sich eine Schwäche im Bereich der proximalen Muskelgruppen aus z.B. Myopathie der Glutealmuskulatur (aufgrund einer intrazellulären Phosphatverarmung) mit konsekutivem Watschelgang.

→ 5) Infolge der Hypokalzämie können sich evtl. tetanische Zustände entwickeln.

→ II: Rachitis:

→ 1) Fehlender Fontanellenschluss mit Abflachung des Hinterkopfes (Kraniotabes),

→ 2) Aufreibungen im Bereich der Übergangszone zwischen Rippenknorpel und -knochen (rachitischer Rosenkranz).

→ 3) Deformierungen des gesamten Thorax (= Glockenthorax) und evtl. auch des Beckens.

→ 4) Gestörte Zahnbildung.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese (Grunderkrankung) und klinische Untersuchung geben erste Hinweise.

II: Labor:

→ 1) Vit-D-abhängiger Osteomalazie:

→ A) Hypokalzämie, Hypophosphatämie (z.T. infolge eines sekundären Hypoparathyreoidismus), Erhöhung der alkalischen Phosphatase und des Parathormons.

→ B) Beim Malassimilations-Syndrom (Malabsorption) besteht ein Mangel an 25-OH-D3,

→ C) Bei der Niereninsuffizienz manifestiert sich ein 1-25-(OH)2-D3 Mangel sowie eine Hyperphosphatämie.

2) Vitamin-D-unabhängige-Osteomalazie: Im Zusammenhang mit einer renalen Tubulopathie ( z.B. Fanconi-Syndrom, renal-tubuläre Azidose) lassen sich folgende laborchemische Veränderungen nachweisen: Kalzium im Normbereich (2,1-2,5mmol/l bzw. ionisiertes Ca 1,15-1,3mmol/l), Hypophosphatämie bei erhöhter alkalischer Phosphatase und normalem Parathormon.

501 Charakteristische Laborveränderungen bei den unterschiedlichen Ursachen

III: Röntgen:

→ 1) Typisch bei der Osteomalazie ist eine generalisierte Transparenzerhöhung des Knochens mit verwaschenen, unscharf begrenzten Spongiosastrukturen (= Mattglasphänomen),

→ 2) Im fortgeschrittenen Stadium erscheint die Compacta unscharf begrenzt und ausgedünnt.

3) Charakteristikum sind die „ Looser-Umbauzonen“ (Pseudofrakturen; DD: sind auch bei der Osteoporose nachweibar). Diese stellen sich initial als schlecht abgrenzbare orthogonal zur Längsachse des Knochens verlaufende Aufhellungslinien in der Kortikalis (= belastungsinduzierte kortikale Frakturen) dar. Prädilektionsstellen sind insbesondere Femurhals, Femurschaft, Rippen, Scham- und Sitzbein, sowie die langen Röhrenknochen.

 

Klinisch-relevant: Treten diese Pseudofrakturen (= spaltförmige Aufhellung = Kontinuitätsunterbrechungen) beidseits an einem Knochen auf spricht man vom Milkman-Syndrom.

 

→ 4) Weitere radiologische Auffälligkeiten sind Skelettveränderungen wie Kyphoskoliose, bikonkave Fischwirbel und nicht zuletzt deutliche Verbiegungen der proximalen Extremitätenknochen.

5) Rachitis: Hierbei zeigt sich radiologisch:

→ A) Axiale Verbreiterung der Epiphyse (= Becherung).

B) Pinselartige unregelmäßige Aufhellungslinien am Übergang von Metaphyse zu Diaphyse.

→ C) Knochendeformierungen wie Glockenthorax, kartenherzartiges Becken und rachitischer Rosenkranz.

IV: Nur selten ist eine Knochenbiopsie (Beckenkamm) zur Diagnosestellung indiziert.

 

Therapie:

→ I: Bei der Vitamin-D-abhängigen Osteomalazie ist eine Vitamin-D3-Substitution mit einer Dosierung von 10000IE/d per os über 3 Wochen indiziert. Im weiteren Behandlungsverlauf wird die Dosis auf 1000IE/d reduziert.

→ II: Bei Leberfunktionsstörungen oder einer LZ-Therapie mit Antiepileptika kann 25-OH-Cholecalciferol, bei Niereninsuffizienz 1-25-(OH)2-Cholecaciferol verabreicht werden.

→ III: Beim Malassimilationssyndrom muss eine parenterale Applikation der fettlöslichen Vitamine (EDKA) erfolgen. Die Dosis richtet sich nach der Kalziumkonzentration.

→ IV: Im Kindesalter sollte präventiv eine Vitamin-D-Prophylaxe eingeleitet werden.

→ V: Evtl. ist die Behandlung der renalen Osteopathie indiziert.

 

Klinisch-relevant: Der Therapieerfolg wird durch die Abnahme der alkalischen Phosphatase (nach Wochen bis Monaten) laborchemisch gesichert.