Hepatorenales Syndrom (HRS)

Definition: Das hepatorenale Syndrom ist definiert als ein funktionelles progressives Nierenversagen bei fortgeschrittener, evtl. dekompensierter Hepatopathie ohne Anzeichen einer primären Nierenerkrankung. Es kommt charakteristischerweise zur Abnahme der glomerulären Filtrationsrate durch Vasokonstriktion mit konsekutiver Minderperfusion der Nierenrinde (bei ausgeprägter Wasser- und Natrium-Retention).

 

Klinisch-relevant:

→ A) Im Vordergrund der Klinik steht die Minderperfusion der Niere mit:

→ 1) Abnahme der glomerulären Filtrationsrate,

→ 2) Oligurie und

3) Anstieg der Serumharnstoff- und Serumkreatininkonzentration.

B) Nierenfunktionsstörungen manifestieren sich oftmals bei fortgeschrittener Lebererkrankung mit therapierefraktärem Aszites.

 

  Epidemiologie: Das hepatorenale Syndrom stellt eine häufige Komplikation der fortgeschrittenen Hepatopathie dar. Ca. 20% der Patienten mit Leberzirrhose sind davon betroffen.

 

  Pathogenese:

→ I: Hämodynamische Faktoren: Eine wichtige Rolle bei der Entstehung des HRS spielt die portale Hypertension mit konsekutiver peripherer Vasodilatation. Aufgrund der Reduktion des arteriellen Blutvolumens (verursacht durch Vasodilatation), erfolgt eine Retention von Na+ und Wasser durch die konsekutive Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des sympathischen Nervensystem. Diese hormonbedingte Gegenregulation bewirkt wiederum eine Vasokonstriktion in den Nieren mit Abnahme des renalen Blutflusses und begleitender ausgeprägter Reduktion der glomerulären Filtrationsrate. Verstärkt wird die renale Vasokonstriktion noch durch die fehlende hepatischer Inaktivierung vasoaktiver Mediatoren (z.B. Leukotrine).

II: Weitere Faktoren: Die zur Abnahme der Nierenfunktion führen sind:

→ 1) Hypovolämie insbesondere bei gastrointestinalen Blutungen (z.B. Varizenblutung),

→ 2) Akute bakterielle Peritonitis,

→ 3) Nephrotoxische Medikamente (z.B. Aminoglykoside, NSAR), aber auch drastische diuretische Therapie (evtl. Diuretikaüberdosierung).

4) Sepsis oder spontan-bakterielle Peritonitis, aber auch weitere schwere Infektionen und nicht zuletzt

5) Focierte Diuretikatherapie bzw. Parazenthese (Drainage z.B. bei Aszites) ohne adäquate Albuminzufuhr etc.

 

→ Klinisch-relevant:

→ A) Dem hepatorenalen Syndrom geht zumeist eine eine ausgeprägte renale Wasser- und Natriumretention mit konsekutiver Aszites und Ödembildung voraus.

→ B) Iatrogene Behandlungsmaßnahmen, die zu einer Verminderung des Blutvolumens führen, fördern die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms.

 

  Klinik: Typische klinische Zeichen eines hepatorenalen Syndroms sind u.a. Oligurie, Übelkeit, Erbrechen, Durstgefühl, Klinik einer fortgeschrittenen Lebererkrankung etc. Nach dem klinischen Verlauf unterscheidet man 2 Verlaufsformen:

→ I: Typ 1: Sie stellt die akute Form dar; die Nierenfunktion mit Oligurie bzw. Anurie und Zunahme des Serumkreatinins (> 2,5mg/dl = > 226mmol/l) nimmt innerhalb weniger Tage (meist nicht mehr als 2 Wochen) rapide ab. Ohne eine Lebertransplantation versterben 95% der Patienten. Diese Verlaufsform wird besonders häufig bei der alkoholische Leberzirrhose angetroffen.

→ II: Typ 2: (= Chronische Verlaufsform) Sie ist durch ein langsam progredientes Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung (Serumkretinin zwischen 1,5-2,5mg/dl = 133-226mmol/l) charakterisiert. Im Mittelpunkt der klinischen Symptomatik steht die ausgeprägte renale Wasser- und Natriumretention sowie eine Diuretikaresistenz (bzw.ein therapieresistenter Aszites). Insgesamt ist die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate deutlich langsamer.

→ III: Klinische Zeichen: Einer dekompensierten Leberinsuffizienz mit Ödemen, Aszites, Ikterus und zumeist klinischen Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie.

 

  Klinisch-relevant: Die Symptome sind Folgen der Überwässerung; typische Beschwerden sind Dyspnoe bei Lungenstauung, abdominales Spannungsgefühl durch eine fortschreitende Flüssigkeitszunahme des Aszites und ausgeprägte Müdigkeit oder Somnolenz bei fortgeschrittener Urämie.

 

Diagnose: Das hepatorenale Syndrom stellt eine Ausschlussdiagnose dar:

→ I: Hauptkriterien:

→ 1) Verminderte glomeruläre Filtrationsrate mit Serumkreatinin > 2,5mg/dl oder GFR < 20ml/min beim Typ I bzw. > 1,5mg/dl oder GFR < 40ml/min beim Typ II.

2) Ausschluss eines Schocks, bakteriellen Infektion und nephrotoxischer Medikamente in der Vorgeschichte.

→ 3) Keine Besserung der Nierenfunktion nach Absetzen der Diuretika und Volumengabe z.B. 1500ml.

→ 4) Sonographisch fehlender Nachweis einer Nierenparenchymschädigung oder einer postrenalen Obstruktion.

→ 5) Fehlen einer höhergradigen Proteinurie < 500mg/d.

II: Nebenkriterien:

→ 1) Oligurie < 500mg/d,

2) Hyponatriämie (< 130mmol/l) mit Na+-Ausscheidung < 10 mmol/l,

→ 3) Osmolarität des Urins unter der des Plasmas.

1177 Diagnosekriterien des hepatorenalen Syndroms

 

  Therapie: Eine kausale Therapie ist noch nicht möglich. Therapiemaßnahmen sind:

→ I: Allgemeinmaßnahmen:

→ 1) Absetzten bzw. Zurückhaltung einer bestehenden Diuretikatherapie sowie nephrotoxischer Substanzen wie Aminoglykoside oder NSAR etc. Flüssigkeits-, Kochsalz- (ggf. Kalium) und Eiweißrestriktion beibehalten, möglicher Ausgleich einer Hyperkaliämie, Hypoglykämie, Azidose, etc und nicht zuletzt Albuminsubstitution (20-40g/d).

→ 2) Behandlung der Komplikationen wie GIT-Blutung, bakteriellen Infektionen, etc.

→ II: Medikamentöse Therapie: Insbesondere bei der Typ I-HRS mit:

→ 1) Gabe von Terlipressin führt bei einem Teil der Patienten zur Zunahme des peripheren und zur Abnahme des renalen Widerstandes und somit zur evtl. Besserung der Nierenfunktion. Initiale Dosierung von 2-4mg/d über 3 Tage, anschließende Dosissteigerung bis zu einer Maximaldosis von 8-12mg/d. Kontraindikationen sind u.a.:

→ A) Herzrhythmusstörungen,

→ B) Arterielle Hypertonie und

→ C) Symptomatische KHK sowie symptomatische periphere Gefäßerkrankungen.

→ 2) Midodrin 3x 7,5-12,5mg p.o. sowie Octreotid (3x 100-200µg subcutan). Ziel dieser medikamentösen Therapie ist eine Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet ohne Verminderung der Nierenperfusion. 

→ III: Nierenersatztherapie: Stellt keine kausale Therapie dar, kann jedoch in Einzelfällen bei z.B. Ciclosporin induziertem hepatorenalem Syndrom oder zur Überbrückung bis zur Lebertransplantation eingesetzt werden. 

→ IV: Implantation eines TIPSS (Transjugulärer-intrahepatischer-portosystemischer-Stent-Shunt). Führt bei einem Teil der Patienten zur Besserung der Nierenfunktion. Eine Kontraindikation stellt die schwere Leberinsuffizienz mit Bilirubin > 5mg/dl oder einer hepatische Enzephalopathie > Stadium 2 dar (weist zudem ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko auf).

V: Lebertransplantation: Ist insbesondere beim Typ I des hepatorenalen Syndroms zu erwägen. Lange Wartezeiten und die postoperative Rehabilitation gestaltet sich schwierig; es bestehen vermehrt Komplikationen.

 

→ Prognose:

→ I: Die Prognose ist insbesondere von der zugrundeliegenden Lebererkrankung abhängig und normalisiert sich, wenn sich die Leberfunktion verbessert (das HR-Syndrom ist prinziell reversibel, jedoch verläuft es zumeist progredient und ist therapeutisch nur schwer zu beeinflussen).

→ II: Beim HRS-Typ 1 liegt die Letalität ohne Lebertransplantation bei > 95%.