Karzinoidsyndrom / NET

Definition: Beim (Dünndarm)-Karzinoid handelt es sich um einen von den enterochromaffinen Zellen des APUD-Systems (= amine-precusor-uptake-and-decarboxylation) ausgehender epithelialer Tumor. Das Karzinoid stellt einen niedermalignen Tumor dar und produziert sowohl biogene Amine wie Serotonin, Histamin und Noradrenalin, als auch neuroendokrine Peptide (z.B. vasoaktive Substanzen wie Substanz P, Enteroglykagon, Bradykinin und Prostaglandin etc.). 

618 Hormone und ihre Wirkung beim Karzinoidsyndrom

 

Klinisch-relevant: Die Tumorzellen weisen zum einen morphologische und funktionelle Übereinstimmungen mit den endokrinen Zellen auf, zum anderen exprimieren sie Antigene wie Synaptophysin und Chromogranin-A, die man auch in Nervenzellen nachweisen kann.

 

Klassifikation: Nach ihrem Sekretionsprodukt unterscheidet man bei den NET zwischen:

I: Vorderdarmtumoren: Beinhaltet den Bereich vom Ösophagus bis zum Treitz-Band.

→ 1) Insulinom (Hypoglykämie),

→ 2) Gastrinom (peptische Ulzerationen, Diarrhoe),

→ 3) Glukagonom (Diabetes mellitus, Exanthem),

→ 4) Somatostatinom (Diabetes mellitus, Gallensteine),

→ 5) Vipom (Wässrige Diarrhoe).

→ II: Mittel- und Enddarm-Tumoren: Mitteldarm-Tumoren sind zwischen Treitz-Band und linker Kolonflexur, Enddarm- distale der linken Kolonflexur lokalisiert.

1) Terminales Ileum; Serotonin mit charakteristischer Karzinoid-Symptomatik;

→ 2) Rektum meist nicht funktionell.

→ III: Extraintestinal: In 10% entwickelt sich das Karzinoid außerhalb des GIT, dann meist im Bereich des Bronchialsystems (zentral gelegene Tumoren), aber auch im Pankreas und Ovarien.  

 

Epidemiologie:

→ I: Die Inzidenz  des Karzinoidsyndroms liegt bei 1/100000 /Jahr.

→ II: Das Karzinoid manifestiert sich insbesondere zwischen dem 40.-70. Lebensjahr.

→ III: Lokalisation: Die Karzinoide des Magen-Darm-Traktes bestehen:

→ 1) Zumeist in der Appendix (bis zu 50% der Fälle, gutartig und solitär); es sind aber auch Lokalisationen 

→ 2) Im terminalen Ileum (in bis zu 30% der Fälle, häufig disseminiert und metastasierend) und

→ 3) Im Rektum (10% der Fälle) möglich.

 

Ätiologie:

→ I: Die Karzinoide entwickeln sich charakteristischerweise aus einer APUD-Hyperplasie.

→ II: Im Bereich des Dünndarms wachsen sie mit einer Größe von 3mm - 3cm diffus und neigen zur Metastasierung in Leber und Lymphknoten.

→ III: Mit der Größenzunahme des Tumors steigt auch die Gefahr der Metastasierung.

→ IV: Hierdurch gelangen dann vasoaktive Substanzen wie Serotonin unter Umgehung des hepatischen Kreislaufes (die Leber inaktiviert Serotonin) in die systemische Zirkulation und lösen das klassische Karzinoid-Syndrom aus.

→ V: Karzinoide des Dickdarms produzieren kein Serotonin (5-HTA), sodass in der Folge keine Symptomatik besteht.

 

→ Pathophysiologie: Beim intestinalen Karzinoidtumor werden vasoaktive Mediatoren produziert, die bei fehlender hepatischer Metastasierung durch die verschiedenen Leberenzyme, insbesondere die hepatische Monoaminooxidase (Serotonin), inaktivert bzw. abgebaut werden. Erst bei Entwicklung von signifikanten Lebermetastasen verursacht der Tumor regelmäßig klinische Symptome (Aunahme bildet das Bronchialkarzinoid bei dem schon zu Krankheitsbeginn die charakteristische Symptomatik besteht). Bei manchen Patienten sind spezifische Triggermechanismen wie u.a. Alkoholzufuhr, psychischer Stress, aber auch bestimmte Nahrungsmittel oder die Palpation der Leber nachweisbar.

 

  Klassifikation: Nach der WHO werden die neuroendokrinen Tumoren unterteilt in:

→ I: G1: Gut differenzierter neuroendokriner Tumor.

→ II: G2: Mäßig differenzierter neuroendokriner Tumor.

III: G3: Schlecht differenzierter neuroendokriner Tumor.

→ IV: G4: Gemischtes adeno-neuroendokrines Karzinom.

 

Klinik: Das Karzinoid-Syndrom ist nicht selten asymptomatisch; ansonsten manifestieren sich nachfolgende klinische Symptome:

→ I: Uncharakteristische abdominale Schmerzen z.T. kolikartig aber auch diffus mit Zeichen eines Subileus infolge lokaler Stenosierung.

II: Durch Sekretion von u.a. Serotonin, Kalikrenin oder Bradykinin entwickelt sich in 7% der Fälle das klassische Karzinoid-Syndrom (= Cassidy-Scholte-Syndrom) und ist Ausdruck einer fortgeschrittenen Metastasierung, mit:

→ 1) Flush als Kardinalssymptom mit Hautrötung im Bereich des Gesichtes, Nackens und des oberen Thoraxbereiches und einer subjektiv unangenehm empfundenen Hitzewallung,

→ 2) Diarrhoe z.T. explosionsartige Durchfälle,

→ 3) Asthmaanfällen, infolge einer Bronchokonstriktion,

→ 4) Paroxysmale Tachykardien.

→ 5) Hedinger-Syndrom: Hierbei handelt es sich um eine Endokardfibrose, gerade der Trikuspidalklappe mit konsekutiver Trikuspidalklappeninsuffizienz/-stenose und Rechtsherzinsuffizienz infolge der permanent erhöhten Serotoninkonzentration; seltener kann auch die Pulmonalklappe (-insuffizienz/-stenose) betroffen sein.

→ 6) Weitere Symptome: Sind u.a. Teleangiektasien (25%), Pellagra-ähnliche Effloreszenzen, Bronchokonstriktion (10%) sowie psychische Störungen (5-10%).

617 Wichtige klinische Symptome des Karzinoid Syndroms

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: In der Eigenanamnese lassen sich Symptome wie Flush, Diarrhoe, paroxysmale Tachykardien eruieren.

→ II: Labor:

→ 1) Bestimmung des Serum-Serotoninspiegels sowie der 5-Hydroxyindolessigsäure (= Abbauprodukt des Serotonins) im 24h-Sammelurin (Werte über 25mg/24h sind fast beweisend).

 

Klinisch-relevant: Medikamente wie Antihistaminika sowie zahlreiche serotoninreiche Lebensmittel wie Käse, Walnüsse, Bananen, Ananas und Tomaten sollten vor der Untersuchung abgesetzt bzw. vermieden werden.

 

2) Ein sensitiver Tumormarker des Karzinoids ist das Chromogranin A. 

III: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Dient der Tumorsuche.

→ 2) Sonographie und CT zur Darstellung des Tumors bzw. seiner Lebermetastasen.

→ 3) Angiographisch erscheint das Karzinoid gefäßreich.

4) Besteht ein Bronchialkarzinoid ist eine zusätzliche Bronchoskopie indiziert.

→ 5) Evtl. ist eine Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie anzusetzen.

 

Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen ist das:

→ I: Gastrinom des Duodenums,

→ II: Phäochromozytom,

→ III: Systemische Mastozytose,

→ IV: Non-Hodgkin-Lymphom, etc.

 

Therapie: Die Therapie des Karzinoidsyndroms ist fast ausschließlich palliativ und symptomatisch, weil beim Auftreten der typischen Symptomen bereits eine ausgedehnte Metastasierung besteht. 

→ I: Allgemeinmaßnahmen: Auslösende Triggerfaktoren sollten gemieden werden; hierzu zählen insbesondere:

→ 1) Alkohol,

→ 2) Stark gewürzte Nahrungmittel und

→ 3) Körperliche Anstrengung.

→ II: Operative Therapie:

→ 1) Mittel der Wahl ist die operative Resektion des Primärtumors sowie der lokalen Lymphknoten.

→ 2) Beim Karzinoid der Appendix (< 1cm) ist eine alleinige Appendektomie ausreichend.

→ 3) Bei Tumoren an der Appendixbasis mit nachgewiesenen LK-Mestastasen sollte eine Hemikolektomie rechts erfolgen.

→ 4) Lebermetastasen sollten reseziert oder chemoembolisiert werden.

→ III: Medikamentöse Therapie:

1) Bei Inoperabilität und ausgedehnter Metastasierung werden Somatostatin-Analoga Octreotid appliziert.

→ 2) Sandostatin 3x tgl. s.c. oder i.m. als Monatsdepot.

→ 3) Somatostatin Analoga hemmen die Hormonsekretion sowie das weitere Wachstum des Tumors, sodass die Symptomatik weitestgehend unterbunden wird.

→ 5) Die Flush-Anfälle können zusätzlich mit z.B. Dibenzyran 10-30mg behandelt werden.

 

Prognose: Bei Inoperabilität ist trotz des langsamen Wachstums die Prognose eher ungünstig und weist eine 5-Jahresüberlebenschance von 30-40%.