Polyneuropathie allgemein

Definition: Bei den Polyneuropathien (= PNP) handelt es sich um generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems infolge systemischer Erkrankungen (genetisch, metabolisch, infektiös, toxisch). Klinisch zeigt sich eine zumeist distal betonte, langsam progrediente Symptomatik.

 

Epidemiologie:

→ I: Weltweit wird die Prävalenz für eine Polyneuropathie auf 30-80/100000 Einwohner geschätzt, wobei regionale Unterschiede bezüglich der Schädigungsursache (Umweltgifte, Pestizide, toxische Pharmaka, Drogen, Thallium, Arsen, etc.) bestehen.

→ II: In Deutschland sind die mit Abstand häufigsten Ursachen für eine Polyneuropathie der Diabetes mellitus (30% der Fälle) sowie die Alkoholkrankheit (25% der Fälle).

→ III: In den subtropischen und tropischen Regionen sind es Malnutration durch Mangelernährung oder aber auch Lepra.

 

Klinisch-relevant: Insbesondere in Europa zeigt sich eine Zunahme der Polneuropathie bei Meningopolyradikuloneuritis im Rahmen einer Borreliose.

 

Ätiopathogenese:

→ I: Verschiedene schädigende Faktoren können das periphere Nervensystem in unterschiedlicher Weise angreifen.

→ II: Zudem lässt die klinische Manifestation Rückschlüsse auf die Ätiologie zu:

 19 Schematische Darstellung des Verteilungsmusters der Polyneuropathie

→ 1) Der distal symmetrische Typ stellt die häufigste PNP-Form dar, weist handschuh- bzw. strumpfförmige Sensibilitätsstörungen auf und tritt überwiegend bei exogen toxischen und endogenen Neuropathien auf.

→ 2) Die Mononeuropathie bei diabetisch oder vaskulär bedingter Polyneuropathie und nicht zuletzt

→ 3) Der Multiplex Typ sowie die Schwerpunktneuropathie, die sich insbesondere bei vaskulären, diabetischen und entzündlichen Polyneuropathien manifestieren.

III: Es existieren viele Ursachen für die Pathogenese einer Polyneuropathie; hierzu zählen:

12 Häufigsten Ursachen der Polyneuropathien

 

Klassifikation: Es existieren Einteilungen der PNP bezüglich der Ätiologie, Pathogenese, elektrophysiologischen und klinischen Gesichtspunkten etc.

→ I: Klinische Klassifikation: Nach dem Verteilungsmuster der Symptome unterscheidet man zwischen:

1) Distal symmetrischer Typ: Der Polyneuropathie mit handschuh- bis strumpfförmigen Sensibilitätsstörungen bzw. Paresen (untere Extremität früher als obere betroffen). Insbesondere bei Stoffwechselstörungen, Alkoholabhängigkeit, medikamenteninduziert Vitaminmangel (B1, B6, B12, E), paraneoplastisch und paraproteinämisch.

→ 2) Zu den asymmetrischen Formen zählen u.a.:

13 Klassifikation der Polyneuropathie nach dem klinischen Bild

→ II: Ätiologische Klassifikation: Hierbei wird differenziert zwischen:

→ 1) Hereditären PNP,

→ 2) Inflammatorischen PNP (akut, chronisch),

→ 3) Metabolische PNP bei Diabetes mellitus (Typ I und Typ II), Hypothyreose, Porphyrie, Urämie, etc.).

4) Immunvermittelt bei Vaskulitiden (z.B. Wegener Granulomatose, Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss-Syndrom, etc), Kollagenosen (SLE, Sklerodermie, Morbus Sjögren, etc.), bei Paraproteinämie sowie paraneoplastisch.

→ 5) Exogen toxisch durch Alkohol, Schwermetalle, Lösungsmittel, Medikamente.

→ 6) Und nicht zuletzt ernährungsbedingt.

→ III: Klassifikation: Nach Befallsmuster. Hierbei unterscheidet man zwischen primär segmentaler Markscheidenveränderungen (mit frühzeitiger Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit), primär axonaler Degeneration und einer Kombination aus beidem.

→ 1) Zur PNP vom Demyelinisierungs-Typ zählen Polyradikuloneuritis vom Guillain-Barre, die akute nephrogene PNP, die PNP bei monoklonaler Gammopathie, Fälle der diabetischen - und selten der alkohoinduzierten PNP.

2) Zu den axonalen Polyneuropathien wiederum zählen die meisten Fälle der toxischen und alkoholinduzierten PNP, die meisten paraneoplastischen - und vaskulären PNP (insbesondere die Immunkomplexangiitis oder Panarteriitis) und nicht zuletzt die PNP bei Porphyrie.

 

Klinik: Das klinische Bild der Polyneuropathie weist zumeist einen schleichenden, langsam progredienten Krankheitsverlauf auf; die Symptomatik ist überwiegend distal symmetrisch und beinbetont (sehr selten existieren akute Verläufe, dann zumeist mit Hirnnervenbeteiligung; die Maximalform stellt die Landry-Paralyse dar).

→ I: Bei der Polyneurpathie unterschiedet man vier Entwicklungsformen der klinischen Symptomatik:

→ 1) Hyperakut: Innerhalb von Stunden bis Tagen (v.a. Bei den inflammatorischen Polyneuropathien).

→ 2) Akut: Innerhalb von bis zu 4 Wochen.

→ 3) Subakut: Innerhalb von 4-8 Wochen (meist geht dem akuten bzw. subakuten Krankheitsverlauf ein Vorstadium mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit oder spezifischen Symptomen der Grunderkrankung voraus).

→ 4) Chronisch: Über 8 Wochen, häufig auch über Monate langsam fortschreitend. Die chronische Verlaufsform führt zumeist nicht zur vollständigen Lähmung, jedoch weist sie nur geringe Besserungstendenzen auf.

→ II: Die Leitsymptome der Polyneuropathie umfassen sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen, schlaffe Paresen sowie vegetative Störungen:

→ 1) Sensible Reizstörungen: Sie beinhalten Parästhesien sowie umschriebene oder ziehende Schmerzen der Nerven evtl. Brennschmerzen (sogenannte „Burning feet“). Die sensiblen Symptome sind zumeist distal symmetrisch sowie strumpf bzw. handschuhförmig angelegt.

→ 2) Sensible Ausfallstörungen: Sie betreffen insbesondere die Oberflächenqualität und umfassen Störungen der Berührungsempfindung, Temperaturempfinden, Tiefensensibilität (Lagewahrnehmung und Vibrationsempfinden), etc. Eine Beeinträchtigung der Tiefensensibilität kann zu erheblichen Gangstörungen (= ataktische PNP) führen.

14 Wichtige sensible Leitsymptome der Polyneuropathie

→ 3) Motorik: Paresen im Rahmen der Polyneuropathie sind charakteristischerweise auf das Versorgungsgebiet einzelner Nerven begrenzt. Es kommt zur Abschwächung bzw. Aufhebung der Muskeleingenreflexe. Bei längerem Krankheitsverlauf werden die betroffenen Muskeln atrophisch; aber es kann sich auch eine z.B. Unruhe der Beine im Sinne des Restless-Legs-Syndrom aufzeigen.

15 Wichtige motorische Leitsymptome der Polyneuropathie

→ 4) Vegetative Innervationsstörungen: Dies führt über Denervierung peripherer Arterien und Venen zu den verschiedensten Symptomen; hierzu zählen u.a. Störungen der Pupillenmotorik, trophische Störungen der Haut mit Hyperhidrosis, brüchigen Nägeln, Ödembildung Ulcus cruris, etc., vasomotorischen Störungen mit orthostatischer Hypotonie, etc.

16 Störungen der vegetativen Innervation

→ III: Im Rahmen der Polyneuropathie kann es zum Befall der Hirnnerven kommen. Nicht selten manifestiert sich die doppelseitige Faszialisparese sowie eine Hypästhesie im Gebiet des 2. Trigeminusastes.

 

Diagnose: Stützend auf die Anamnese, klinische und neurophysiologische Untersuchung kann Polyneuropathie unterteilt werden in:

17 Kategorien der Polyneuropathie

 → I: Anamnese: Mit Eruierung der Symptomentwicklung (akut/chronisch) des Ausfallsmusters (distal, proximal, motorisch, sensibel, vegetativ), Hirnnervenbeteiligung, Einnahme von Medikamenten und nicht zuletzt Vorerkrankungen.

→ II: Neurologische Untersuchung: Gestörte (herabgesetzte) Vibrationsempfindungen (Stimmgabeltest), Nachweis von handschuh- bzw. sockenförmigen Hypästhesien, evtl. Druckschmerzhaftigkeit der Nervenenden und nicht zuletzt Abnahme bzw. Fehlen der Muskeleigenreflexe sowie mögliche motorische Paresen.

→ III: Laborchemische Untersuchung: Sie wird bei der Polyneuropathie in 3 Stufen unterteilt:

→ 1) Stufe 1: Im Vordergrund steht die PNP unklarer Genese mit konsekutiver Abklärung der häufigsten Ursachen wie AlkoholkrankheitDiabetes mellitus (Typ I und Typ II), Nierenerkrankungen sowie mögliche Hinweise für andere Erkrankungen (z.B. Kollagenosen, Vitamin B12-Mangel, etc.).

→ 2) Stufe 2: Beziehen sich auf Verdachtsdiagnosen mit weiterführenden laborchemischen Untersuchungen.

3) Stufe 3: Beinhaltet die laborchemische Untersuchung nach seltenen Polyneuropathie Ursachen.

18 Labordiagnostischer Stufenplan der Polyneuropathie

IV: Elektrophysiologische Untersuchung: Dient der Suche nach der peripheren Nervensystem-Schädigung sowie der Bestimmung des Verteilungstyps.

1) NLG: (= Nervenleitgeschwindigkeit an Armen N. medianus, N. ulnaris oder Beinen N. peroneus, N. tibialis) Mit Verlangsamung der sensiblen Überleitunug sowie motorische NLG-Verlangsamung bei Markscheidendegeneration und Abnahme der Amplitude bei axonaler Degneration.

→ 2) EMG: Bei der axonalen Degeneration zeigen sich im EMG häufig Spontanaktivitäten mit Fibrillationspotenzialen und positiven scharfen Wellen. Zudem sind die motorischen Einheiten bei der axonalen Degeneration bezüglich der Amplitude und Dauer zumeist vergrößert. Des Weiteren können Läsionen an den motorischen Fasern registriert werden bevor es zur klinischen Manifestation (z.B. Parese) kommt.

→ V: Die Nerven- und Muskelbiopsie ist insbesondere bei schwerem oder progredienten Verlauf oder ätiologisch unklarer Polyneuropathie (z.B. entzündliche und vaskulitische Prozesse, Amyloidose, etc.) indiziert.

→ VI: Liquoruntersuchung: Sie eignet sich nur begrenzt und der Liquorstatus ist nicht selten ohne Befund. Eine Eiweißvermehrung weist auf eine Störung der Blut-Hirn-Schranke hin.

 

Differenzialdiagnose: Von der Polyneuropathie müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Periphere Nervenläsionen sowie Plexus-Läsionen.

→ II: Radikuläre Syndrome aber auch zentrale Paresen.

 

Therapie: Im Vordergrund der Behandlung steht die Therapie der Grunderkrankung (Einstellung des Diabetes mellitus, Substitution von Vitaminen) bzw. Ausschaltung der jeweiligen Noxen (z.B. Alkoholkarenz)

I: Allgemeinmaßnahmen wie Physiotherapie aber Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure oder Paracetamol (sind jedoch bei sensiblen Reizerscheinungen meist wirkungslos).

→ II: Spezielle Therapie:

→ 1) Alpha-Liponsäure als Kurzinfusion wirkt gut insbesondere bei diabetischer Polyneuropathie.

→ 2) Bei starken Reizerscheinungen können u.a. Carbamazepin, Gabapentin, Pegrabalin, trizyklische Antidepressiva oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) verabreicht werden.

→ 3) Bei nächtliche Schmerzen hat sich v.a. Clomipramin oder Amitriptylin bewährt.

→ 4) Die hereditäre Amyloidose wird Tafamidis in einer Dosis von 20mg/d appliziert; ultima ratio hierbei ist die Lebertransplantation.

 

Prognose: Die Polyneuropathie weist überwiegend einen langsam progredient Krankheitsverlauf auf und bildet sich zumeist auch allmählich wieder zurück (Restsymptome, vor allem der Reflexverlust, können noch nach Jahren bestehen). Insgesamt ist jedoch die Prognose von der zugrundeliegenden Erkrankung bzw. Noxe abhängig.